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Monitoramento e exames para paciente de cuidados críticos

Por

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2017
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Recursos do assunto

Alguns tipos de monitoramento são manuais (i.e., por observação direta e exame físico) e intermitentes, cuja frequência depende da enfermidade do paciente. Esse monitoramento costuma ser feito pela aferição dos sinais vitais (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória), quantificação de toda a ingestão e excreção de líquidos e, frequentemente, peso diário. A pressão arterial (PA) pode ser registrada por um esfigmomanômetro automático; um sensor transcutâneo para oximetria de pulso também é utilizado.

Outros monitoramentos são permanentes e contínuos, proporcionados por dispositivos complexos cuja operação requer treinamento especial e experiência. A maioria desses dispositivos dispara um alarme se certos parâmetros fisiológicos forem excedidos. Toda UTI deve seguir estritamente os protocolos para investigação de alarmes.

Exames de sangue

Embora coletas de sangue frequentes possam destruir veias, causar dor e levar a anemia, os pacientes de UTI passam, tipicamente, por exames de sangue diários para ajudar a detectar problemas precocemente. A colocação de acesso venoso central ou cateter arterial pode facilitar a amostragem sanguínea sem a necessidade de repetidas picadas de agulha periféricas, mas o risco de complicações precisa ser considerado. Em geral, os pacientes necessitam de uma série diária de eletrólitos e hemograma completo. Pacientes com arritmias também devem fazer dosagem de magnésio, fosfato e cálcio. Pacientes sob nutrição parenteral total (NPT) necessitam de perfis semanais de enzimas hepáticas e coagulação. Outros exames (p. ex., cultura de sangue para febre, hemograma completo após episódio de sangramento) são feitos conforme a necessidade.

O ponto de atendimento utiliza dispositivos miniaturizados e altamente automatizados para realizar certos exames de sangue junto ao leito ou na unidade do paciente (particularmente UTI, emergência e centro cirúrgico). Os exames comumente disponíveis incluem químicas do sangue, glicose, gás sanguíneo arterial (GSA), hemograma completo, marcadores cardíacos e testes de coagulação. Muitos são efetuados em < 2 min e requerem < 0,5 mL de sangue.

Monitoramento cardíaco

A maioria dos pacientes de cuidados críticos tem a atividade cardíaca monitorada por um sistema de 3 eletrodos; os sinais são, habitualmente, enviados a uma estação central de monitoramento por um pequeno transmissor de rádio usado pelo paciente. Sistemas automatizados geram alarmes para taxas e ritmos anormais e armazenam traçados anormais para subsequente revisão.

Alguns monitores cardíacos especializados acompanham parâmetros avançados associados a isquemia coronariana, embora seu benefício clínico não seja claro. Esses parâmetros incluem monitoramento contínuo do segmento ST e variabilidade da frequência cardíaca. A perda da variabilidade normal entre os batimentos sinaliza uma redução da atividade autônoma e, possivelmente, isquemia coronariana e maior risco de morte.

Monitoramento com cateter da artéria pulmonar

O uso de um cateter de artéria pulmonar (CAP) está se tornando menos comum em pacientes de UTI. Esse dispositivo é um cateter dirigido pelo fluxo, com extremidade em balão, inserido na artéria pulmonar por meio das veias centrais que atravessam o lado direito do coração. O cateter contém, tipicamente, várias portas que podem monitorar a pressão ou injetar líquidos. Alguns CAPs também incluem um sensor para medir a saturação venosa central (mista) de oxigênio. Os dados fornecidos por CAPs são usados, principalmente, para determinar débito e pré-carga cardíacos. Mais comumente, estima-se a pré-carga pela pressão de oclusão da artéria pulmonar. Todavia, a pré-carga pode ser determinada com maior precisão pelo volume diastólico final do ventrículo direito, mensurado utilizando-se termistores de resposta rápida acionados pela frequência cardíaca.

A despeito do longo tempo de uso, os CAPs não demonstraram reduzir a morbidade e a mortalidade. Pelo contrário, seu uso tem sido associado a excessiva mortalidade. Esse achado pode ser explicado por complicações decorrentes do seu uso e interpretação errônea dos dados obtidos. Mesmo assim, alguns médicos acreditam que, quando combinados com outros dados objetivos e clínicos, os CAPs ajudam no tratamento de certos pacientes criticamente enfermos. Como ocorre com muitas mensurações fisiológicas, uma tendência que se altera é tipicamente mais significante do que um valor anormal isolado. Indicações possíveis para CAP estão listadas na tabela Potenciais indicações para cateterismo da arterial pulmonar.

Tabela
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Indicações potenciais para cateterização de artéria pulmonar

Distúrbios cardíacos

Regurgitação valvar aguda

Ruptura do septo interventricular

Instabilidade hemodinâmica*

Avaliação do estado de volume

Monitoramento hemodinâmico

Cirurgia cardíaca

Cuidados pós-operatórios em pacientes criticamente enfermos

Cirurgia e cuidados pós-operatórios em pacientes com doença cardíaca significante

Distúrbios pulmonares

Embolia pulmonar complicada

*Particularmente se fármacos inotrópicos forem necessárias.

Radiografia mostrando a colocação correta de um cateter de Swan Ganz
Radiografia mostrando a colocação correta de um cateter de Swan Ganz
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Radiografia mostrando a colocação incorreta de um cateter de Swan Ganz
Radiografia mostrando a colocação incorreta de um cateter de Swan Ganz
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Procedimento

O CAP é inserido na veia subclávia ou jugular interna usando-se um cateter especial com o balão desinflado (na ponta do cateter). Quando a extremidade do cateter atinge a veia cava superior, a inflação do balão permite que o fluxo sanguíneo guie o cateter. A posição da extremidade do cateter é, habitualmente, determinada pelo monitoramento da pressão (ver pressões intracardíacas e dos grandes vasos Pressões normais no coração e nos grandes vasos) ou, ocasionalmente, por fluoroscopia. A entrada no ventrículo direito é indicada por um aumento repentino da pressão sistólica para cerca de 30 mmHg; a pressão diastólica permanece inalterada em relação à do átrio direito ou da veia cava. Quando o cateter entra na artéria pulmonar, a pressão sistólica não se altera, mas a pressão diastólica se eleva acima da pressão diastólica final do ventrículo direito ou da pressão venosa central (PVC), i. e., a pressão de pulso (a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) se estreita. Movimentação adicional do cateter faz o balão alojar-se em uma artéria pulmonar distal. Depois de colocado na artéria pulmonar, o balão deve ser esvaziado. Uma radiografia de tórax confirma a colocação adequada.

Inserção de cateter arterial pulmonar
Inserção de cateter arterial pulmonar
VIDEO
Tabela
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Pressões normais no coração e nos grandes vasos

Tipo de pressão

Média (mmHg)

Faixa (mmHg)

Átrio direito

3

0–8

Ventrículo direito

Sistólica de pico

25

15–30

Diastólica final

4

0–8

Artéria pulmonar

Média

15

9–16

Sistólica de pico

25

15–30

Diastólica final

9

4 – 14

Oclusão da artéria pulmonar (artéria pulmonar em cunha)

Média

9

2 – 12

Átrio esquerdo

Média

8

2 – 12

Onda A

10

4–16

Onda V

13

6–12

Ventrículo esquerdo

Sistólica de pico

130

90–140

Diastólica final

9

5–12

Artéria braquial

Média

85

70–150

Sistólica de pico

130

90–140

Diastólica final

70

60–90

Adaptado de Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.

A pressão sistólica (normal = 15 a 30 mmHg) e a pressão diastólica (normal = 5 a 13 mmHg) são registradas com o balão do cateter esvaziado. A pressão diastólica corresponde bem à pressão de oclusão, embora a pressão diastólica possa exceder a pressão de oclusão quando a resistência vascular pulmonar está elevada secundariamente a uma doença pulmonar primária (p. ex., fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar).

Pressão de oclusão da artéria pulmonar (pressão arterial pulmonar em cunha)

Com o balão inflado, a pressão na extremidade do cateter reflete a pressão reversa estática das veias pulmonares. O balão não deve permanecer inflado por > 30 segundos para evitar infarto pulmonar. Normalmente, a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) se aproxima da pressão média do átrio esquerdo, que, por sua vez, é aproximadamente igual à pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Esta reflete o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE). O VDFVE representa a pré-carga, que é o verdadeiro parâmetro alvo. Muitos fatores levam a POAP a refletir imprecisamente a VDFVE. Esses fatores incluem estenose da valva atrioventricular esquerda, altos níveis de pressão expiratória final positiva (> 10 cm H2O) e alterações da complacência do ventrículo esquerdo (p. ex., devido a infarto do miocárdio, efusão pericárdica ou pós-carga aumentada). Dificuldades técnicas resultam de inflação excessiva do balão, posicionamento inadequado do cateter, pressão alveolar maior que a pressão venosa pulmonar, ou hipertensão pulmonar grave (que pode tornar o balão difícil de alojar).

POAP elevada ocorre na insuficiência do lado esquerdo do coração. POAP diminuída ocorre em hipovolemia ou pré-carga diminuída.

Oxigenação venosa mista

O sangue venoso misto consiste em sangue das veias cavas superior e inferior que atravessou o lado direito do coração em direção à artéria pulmonar. Pode-se obter uma amostra de sangue a partir da porta distal do CAP, mas alguns cateteres têm sensores de fibra óptica embutidos que medem diretamente a saturação de oxigênio.

As causas da baixa saturação venosa mista de oxigênio (SmvO2) incluem anemia, doença pulmonar, carboxi-hemoglobina, baixo débito cardíaco e necessidades metabólicas teciduais aumentadas. A relação SaO2: (SaO2 — SmvO2) determina a adequação da distribuição de oxigênio. A relação ideal é 4:1; a menor relação aceitável para manter as necessidades metabólicas aeróbicas é 2:1.

Débito cardíaco

O débito cardíaco (DC) é mensurado por injeção intermitente de bolo de água gelada ou, nos novos cateteres, por termodiluição quente contínua. O índice cardíaco divide o DC pela área de superfície corporal para correção do valor em função do tamanho do paciente ( Valores normais para índice cardíaco e medidas relacionadas).

Outras variáveis podem ser calculadas a partir do DC. Elas incluem resistência vascular sistêmica e pulmonar, bem como o trabalho de contração ventricular direita (TCVD) e o trabalho de contração ventricular esquerda (TCVE).

Tabela
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Valores normais para índice cardíaco e medidas relacionadas

Medida

Unidades ± DP

Captação de O2

143 ± 14,3 mL/min/m2

Diferença de O2 arteriovenosa

4,1 ± 0,6 dL

Índice cardíaco

3,5 ± 0,7 L/min/m2

Índice de ejeção

46 ± 8,1 mL/batimento/m2

Resistência sistêmica total

1.130 ± 178 dinas-s-cm-5

Resistência pulmonar total

205 ± 51 dinas-s-cm-5

Resistência arteriolar pulmonar

67 ± 23 dinas-s-cm-5

DP = desvio padrão.

Adaptado de Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right 9heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1958; 51:72–90.

Complicações e precauções

CAPs podem ser difíceis de inserir. Arritmias cardíacas, particularmente arritmias ventriculares, são a complicação mais comum. Pode ocorrer infarto pulmonar secundário a balões hiperinflados ou permanentemente alojados, perfuração da artéria pulmonar, perfuração intracardíaca, lesão valvar e endocardite. Raramente, o cateter pode formar um nó no interior do ventrículo direito (especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, miocardiopatia ou pressão pulmonar aumentada).

Ruptura da artéria pulmonar ocorre em < 0,1% das inserções de CAP. Essa complicação catastrófica costuma ser fatal e ocorre imediatamente no alojamento do cateter, inicialmente ou durante uma verificação subsequente da pressão de oclusão. Devido a isso, muitos médicos preferem monitorar as pressões diastólicas da artéria pulmonar em vez das pressões de oclusão.

Débito cardíaco não invasivo

Outros métodos de determinação do DC, como a bioimpedância torácica e o monitor Doppler esofágico, estão sendo desenvolvidos para evitar as complicações dos CAPs. Embora esses métodos sejam potencialmente úteis, nenhum deles é, até o presente, tão confiável quanto um PAC.

Bioimpedância torácica

Esses sistemas usam eletrodos tópicos na parte anterior do tórax e pescoço para medir a impedância torácica. Esse valor varia de acordo com as alterações no volume sanguíneo torácico a cada batimento e pode, portanto, estimar o DC. O sistema é inofensivo e fornece valores rapidamente (dentro de 2 a 5 min); contudo, a técnica é muito sensível à alteração do contato do eletrodo com o paciente. A bioimpedância torácica é mais valiosa para reconhecer alterações em um dado paciente do que para medir o DC com precisão.

Monitor Doppler esofágico (MDE)

Esse dispositivo é um cateter macio de 6 mm, que é passado pela nasofaringe até o esôfago e posicionado atrás do coração. Uma sonda de fluxo Doppler localizada em sua extremidade permite o monitoramento contínuo do DC e do volume de contração. Diferentemente do CAP invasivo, o MDE não causa pneumotórax, arritmia ou infecção. Um MDE pode, na verdade, ser mais preciso do que um CAP em pacientes com lesões de válvulas cardíacas, defeitos septais, arritmias ou hipertensão pulmonar. Contudo, o MDE pode perder sua forma de onda com apenas uma ligeira alteração de posição e produzir leituras atenuadas e imprecisas.

Ecocardiografia portátil

A avaliação da função do VD é particularmente importante porque uma redução da contratilidade do coração é uma causa comum de instabilidade hemodinâmica em pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles com sepse. Ecocardiografia transtorácica (ETT) à beira do leito fornece avaliação rápida e não invasiva da função cardíaca em pacientes criticamente enfermos, mas poderá haver demora se um ultrassonografista experiente ou cardiologista não estiver imediatamente disponível.

Intensivistas que concluíram um treinamento rápido sobre o uso de equipamentos ultrassonográficos portáteis já disponíveis podem realizar ETT à beira do leito quando a ETT formal não está imediatamente disponível. Diferentemente da ETT formal, o exame limitado focaliza principalmente a avaliação de derrames pericárdicos hemodinamicamente significantes e redução da função global do VE, que podem afetar o tratamento. Os resultados dessa ETT limitada à beira do leito por intensivistas demonstraram ser altamente concordantes com os resultados da ETT formal.

Monitoramento da pressão intracraniana

O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) é padrão para pacientes com traumatismo craniano fechado grave e é usado ocasionalmente para alguns outros distúrbios encefálicos, como em casos selecionados de hidrocefalia e pseudotumor cerebral ou no tratamento pós-operatório ou pós-embólico de malformações arteriovenosas. Esses dispositivos são usados para otimizar a pressão de perfusão cerebral (a pressão arterial média menos a pressão intracraniana). Tipicamente, a pressão de perfusão cerebral deve ser mantida > 60 mmHg.

Calculadora clínica:
icon

Vários tipos de monitores de PIC estão disponíveis. O método mais útil insere um cateter através do crânio até o interior de um ventrículo encefálico (cateter de ventriculostomia). Esse dispositivo é preferido porque o cateter também pode drenar o líquido cerebrospinal (LCS), diminuindo assim a PIC. Entretanto, a ventriculostomia é também o método mais invasivo, tem a maior taxa de infecção e é a mais difícil de situar. Ocasionalmente, a ventriculostomia se torna ocluída em virtude de forte edema encefálico.

Outros tipos de dispositivos intracranianos incluem um monitor intraparenquimal e um parafuso epidural. Destes, o monitor intraparenquimal é mais comumente usado. Todos os dispositivos para PIC devem, habitualmente, ser substituídos ou removidos após 5 a 7 dias, devido ao risco de infecção.

Outros tipos de monitoramento

A capnometria sublingual usa uma correlação semelhante entre pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2) sublingual elevada e hipoperfusão sistêmica para monitorar estados de choque usando um sensor não invasivo colocado sob a língua. Esse dispositivo é mais fácil de usar do que a tonometria gástrica e responde rapidamente a alterações da perfusão na reanimação.

A espectroscopia tissular usa um sensor não invasivo de raios infravermelhos de onda próxima (IVP), habitualmente colocado na pele acima do tecido alvo para monitorar estados de redox de citocromo mitocondrial, que refletem a perfusão tissular. Os raios IVP podem ajudar a diagnosticar síndromes de compartimento agudas (p. ex., em trauma) ou isquemia após transferência de tecido livre; também podem ser úteis no monitoramento pós-operatório de enxertos para desvio vascular em membros inferiores. O monitoramento por raios IVP do pH do intestino delgado pode ser usado para aferir a adequação da reanimação.

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