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Agitação, confusão e bloqueio neuromuscular em pacientes criticamente enfermos

Por

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2017
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Frequentemente, pacientes de UTI se sentem agitados, confusos e desconfortáveis. Eles podem ter delirium s (delirium de UTI). Esses sintomas são desagradáveis para o paciente e, com frequência, interferem nos cuidados e na segurança. Na pior hipótese, podem oferecer risco de morte (p. ex., o paciente desloca o tubo endotraqueal ou acessos IV).

Etiologia

Em um paciente criticamente enfermo, agitação, confusão e/ou ambas podem resultar da doença clínica original, de complicações clínicas, do tratamento ou do ambiente de UTI ( Algumas causas de agitação ou confusão em pacientes de cuidados críticos). É importante lembrar que o bloqueio neuromuscular apenas mascara dor e agitação, não impede sua ocorrência; pacientes paralisados podem estar sofrendo significantemente.

Tabela
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Algumas causas de agitação ou confusão em pacientes de cuidados críticos

Mecanismo

Exemplos

Distúrbio subjacente

Traumatismo craniano

Ingestão de toxina

Dor e desconforto (p. ex., causados por lesões, procedimentos cirúrgicos, intubação endotraqueal, IVs, coleta de sangue, SNG)

Complicações

Hipotensão

Insuficiência de órgão (p. ex., encefalopatia hepática)

Fármacos

Sedativos e outros agentes ativos sobre o SNC, particularmente opioides, benzodiazepínicos, bloqueadores de H2 e anti-histamínicos

Abstinência de álcool, fármacos ou ambos

Ambiente de UTI*

Privação de sono (p. ex., devido a ruído, luzes fortes ou intervenções médicas 24 h/dia)

Medo da morte

Ansiedade sobre procedimentos médicos desagradáveis

*Particularmente problemático para idosos.

Avaliação

O gráfico deve ser revisado e o paciente, examinado antes da prescrição de sedativos para “agitação”.

História

A lesão ou enfermidade de apresentação é um suspeito primário da causa. Notas da enfermagem e discussão com o pessoal poderão identificar tendências de declínio da PA e da eliminação de urina (sugerindo hipoperfusão do SNC) e padrões de sono disfuncionais. Os registros de administração de fármacos são revisados para identificar analgesia e sedação inadequadas ou excessivas.

A história clínica pregressa é revisada em busca de causas potenciais. Doença hepática subjacente sugere possível encefalopatia hepática. Dependência ou abuso conhecido de substâncias sugere síndrome de abstinência.

Pacientes despertos e coerentes são inquiridos sobre o que os incomoda e especificamente sobre dor, dispneia e dependência de substâncias não relatada anteriormente.

Exame físico

Saturação de oxigênio < 90% sugere etiologia hipóxica. PA e excreção urinária baixas sugerem hipoperfusão do SNC. Febre e taquicardia sugerem sepse ou delirium tremens. Rigidez cervical sugere meningite, embora esse achado possa ser difícil de demonstrar em paciente agitado. Achados focais no exame neurológico sugerem AVC, hemorragia ou pressão intracraniana (PIC) aumentada.

O grau de agitação pode ser quantificado usando-se uma escala, como a Escala de Sedação-Agitação de Riker ( Escala de sedação-agitação de Riker) ou a Escala de Sedação de Ramsay. O Método de Avaliação de Confusão ( Método de avaliação de confusão (CAM) para diagnosticar delirium*) pode ser usado para avaliar a possibilidade de o delirium ser uma causa da agitação. O uso de tais escalas permite maior consistência entre observadores e a identificação de tendências. Pacientes sob bloqueio neuromuscular são difíceis de avaliar, porque podem estar muito agitados e desconfortáveis, a despeito de parecerem imóveis. Tipicamente, é necessário permitir que a paralisia desapareça periodicamente (p. ex., diariamente) para que o paciente possa ser avaliado.

Tabela
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Escala de sedação-agitação de Riker

Classificação

Descrição

Explicação

7

Agitação perigosa

Tenta remover monitores e dispositivos ou sair do leito; sacode e se vira; chuta a equipe

6

Muito agitado

Permanece inquieto, a despeito de frequente tranquilização verbal; morde o tubo endotraqueal; requer contenção

5

Agitado

Ansioso ou inquieto; tenta mover-se; acalma-se com tranquilização verbal

4

Calmo e cooperativo

Calmo; fácil de despertar; capaz de seguir instruções

3

Sedado

Difícil de acordar; responde a comandos verbais ou a mexidas suaves, mas ausenta-se novamente

2

Muito sedado

Incomunicativo; responde a estímulos físicos, mas não a instruções verbais; pode mover-se espontaneamente

1

Não despertável

Incomunicativo; pouca ou nenhuma resposta a estímulos dolorosos

Tabela
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Método de avaliação de confusão (CAM) para diagnosticar delirium*

Característica

Avaliação

Características necessárias

Início agudo e evolução flutuante

Demonstrado por respostas positivas às seguintes perguntas:

"O estado mental do paciente mudou abruptamente a partir da linha de base?"

"O comportamento anormal flutuou durante o dia (i.e., tendeu a aparecer e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade)?"

Desatenção

Demonstrada por uma resposta positiva à seguinte pergunta:

"O paciente teve dificuldade de focalizar a atenção (p. ex., era facilmente distraído ou teve dificuldade de acompanhar o que estava sendo dito)?"

Uma das seguintes características exigidas

Pensamento desordenado

Demonstrada por uma resposta positiva à seguinte pergunta:

"O pensamento do paciente era desordenado ou incoerente (p. ex., evidenciado por incoerência ou conversa irrelevante, fluxo de ideias obscuro ou ilógico, ou mudança imprevisível entre um tema e outro)?"

Nível alterado de consciência

Demonstrado por qualquer resposta diferente de "alerta" à seguinte pergunta:

"No geral, como você classificaria o nível de consciência desse paciente?"

  • Normal = alerta

  • Hiperalerta = vigilante

  • Sonolento, facilmente despertado = letárgico

  • Difícil de despertar = estupor

  • Não despertável = coma

*O diagnóstico de delirium requer a presença das 2 primeiras características mais uma das 2 outras características.

Essas informações são habitualmente obtidas de um membro da família ou enfermeiro.

Exames

Anormalidades identificadas (p. ex., hipóxia, hipotensão, febre) devem ser esclarecidas adicionalmente por meio de exames adequados. TC da cabeça não precisa ser realizada como rotina, a menos que estejam presentes achados neurológicos focais ou que nenhuma outra etiologia seja encontrada. Um monitor biespectral (BIS) pode ser útil na determinação do nível de sedação/agitação de pacientes sob bloqueio neuromuscular.

Tratamento

Condições subjacentes (p. ex., hipóxia, choque, fármacos) devem ser abordadas. O ambiente deve ser otimizado (p. ex., escuridão, silêncio e mínima interrupção do sono à noite) da maneira mais compatível com o tratamento médico. Relógios, calendários, janelas externas e programas de TV ou de rádio também ajudam a conectar o paciente com o mundo, diminuindo a confusão. Presença da família e pessoal de enfermagem consistente podem acalmar o paciente.

O tratamento farmacológico é ditado pelos sintomas que mais incomodam. Dor é tratada com analgésicos; ansiedade e insônia, com sedativos; e psicose e delirium, com pequenas doses de um fármaco antipsicótico. Intubação pode ser necessária quando as necessidades de sedação e analgesia são suficientemente elevadas para prejudicar a via respiratória ou o impulso respiratório. Muitos agentes farmacológicos estão disponíveis; geralmente, fármacos de ação mais curta são preferidos para pacientes que necessitam de exame neurológico frequente ou estão a caminho da remoção do tubo.

Analgesia

Dor deve ser tratada com doses adequadas de opioides IV; pacientes conscientes com doenças dolorosas (p. ex., fraturas, incisões cirúrgicas) e incapazes de se comunicar devem ser considerados como tendo dor e, consequentemente, receber analgésicos. A ventilação mecânica é um pouco desconfortável, e geralmente os pacientes devem receber uma combinação de opioides e sedativos amnésicos. A fentanila é o opioide de escolha para tratamento a curto prazo por causa de sua potência, ação curta e efeitos cardiovasculares mínimos. Um regime comum pode ser 30 a 100 mcg/h de fentanila; as necessidades individuais são altamente variáveis.

Sedação

A despeito de analgesia, muitos pacientes permanecem suficientemente agitados para exigir sedação. Um sedativo também pode proporcionar conforto ao paciente com uma dose menor de analgésico. Benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam, midazolam) são os mais comuns, mas propofol, um agente sedativo-hipnótico, pode ser usado para sedação de curta duração. Um regime comum para sedação é lorazepam, 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 h, ou uma infusão contínua de 1 a 2 mg/h se o paciente estiver entubado. Esses fármacos impõem riscos de depressão respiratória, hipotensão, delirium e efeitos fisiológicos prolongados em alguns pacientes. Benzodiazepínicos de ação prolongada, como diazepam, flurazepam e clordiazepóxido, devem ser evitados em idosos. Antipsicóticos com menos efeito anticolinérgico, como haloperidol, 1 a 3 mg IV, podem funcionar melhor quando combinados com benzodiazepínicos.

A dexmedetomidina é um fármaco mais recente que tem propriedades ansiolíticas, sedativas e analgésicas e que não afeta o impulso respiratório. O risco de delirium é menor do que com benzodiazepínicos. Devido a essas taxas mais baixas, a dexmedetomidina é uma alternativa cada vez mais utilizada aos benzodiazepínicos para pacientes que requerem ventilação mecânica. O caráter e a profundidade da sedação causada pela dexmedetomidina podem permitir que pacientes mecanicamente ventilados interajam ou sejam facilmente despertados, mas permaneçam confortáveis. Os efeitos adversos mais comuns são hipotensão e bradicardia. A dosagem típica é 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, mas alguns pacientes requerem doses de até 1,5 mcg/kg/h. Devido ao seu preço elevado, habitualmente a dexmedetomidina só é utilizada durante períodos curtos (p. ex., < 48 h).

Bloqueio neuromuscular

Para pacientes entubados, o bloqueio neuromuscular não é um substituto da sedação; ele apenas remove manifestações visíveis do problema (agitação), sem corrigi-lo. Mas bloqueio neuromuscular pode ser necessário durante exames (p. ex., TC, RM) ou procedimentos (p. ex., colocação de acesso central) que exigem que o paciente esteja imóvel, ou quando houver impossibilidade de ventilar o paciente a despeito de analgesia e sedação adequadas. Quando são utilizados sedativos mais recentes (inclusive a dexmedetomidina), raramente é necessário bloqueio neuromuscular.

Bloqueio neuromuscular prolongado deve ser evitado, a menos que o paciente tenha lesão pulmonar grave e não possa efetuar com segurança qualquer esforço respiratório. O uso durante > 1 a 2 dias pode levar a fraqueza prolongada, particularmente quando da administração concomitante de corticoides. Os regimes comuns incluem vecurônio (infusão contínua orientada por estimulação).

Pontos-chave

  • Agitação, confusão e/ou ambas podem resultar da condição clínica original, de complicações da enfermidade aguda, do tratamento ou do ambiente de UTI.

  • Frequentemente, a história e o exame físico sugerem uma causa e orientam os exames subsequentes.

  • Tratar a causa (incluindo a administração de analgésicos para dor e otimização do ambiente para minimizar a confusão) e gerenciar qualquer agitação restante com um sedativo como lorazepam ou propofol.

  • O bloqueio neuromuscular simplesmente mascara a dor e a agitação; pacientes paralisados podem estar sofrendo em intensidade significante.

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