Enjoo por movimento representa um complexo de sintomas que, geralmente, abrange náuseas, frequentemente acompanhadas por indefinido desconforto abdominal, vômitos, tonturas, palidez, diaforese e sintomas afins; é causada por aceleração e desaceleração angulares e lineares repetitivas. É induzido por formas específicas de movimento, particularmente aceleração e desaceleração angular e linear repetitivas, ou como resultado de impressões vestibulares, visuais e proprioceptivas conflitantes. Modificações de comportamento e tratamento medicamentoso podem prevenir ou controlar os sintomas.
A cinetose é uma resposta fisiológica normal a um estímulo provocativo. A incidência varia de < 1% em aviões a cerca de 100% em navios em mares revoltos e após a ausência de gravidade durante viagens espaciais.
Suscetibilidade individual a cinetose varia muito. Ocorre, porém, com mais frequência em mulheres e crianças entre 2 e 12 anos de idade, embora seja raro em lactentes < 2 anos.
Os sintomas da cinetose às vezes diminuem com o passar dos anos; a cinetose de início recente é incomum após os 50 anos de idade.
Etiologia da cinetose
A causa primária é o estímulo excessivo no aparelho vestibular devido ao movimento. A estimulação vestibular pode resultar de movimento angular (percebido pelos canais semicirculares) ou de aceleração linear ou da gravidade [percebida pelos órgãos otolíticos (utrículo e sáculo)]. Os componentes do sistema nervoso central que servem de intermediários na cinetose são o sistema vestibular e os núcleos do tronco cerebral, o hipotálamo, o nódulo e úvula cerebelares e as vias eméticas (p. ex., zona de gatilho do quimiorreceptor medular, centro do vômito e eferentes eméticos).
A fisiopatologia exata é indefinida, mas a cinetose só ocorre quando o 8º par craniano e as vias cerebelares e vestibulares estão intactos; as pessoas que não tem um sistema vestíbulo-coclear funcional são imunes a cinetose. O movimento por qualquer forma de transporte pode produzir estímulo vestibular excessivo, incluindo navio, veículo a motor, trem, avião, veículo espacial e brinquedos de parques de diversão, como montanha-russa.
A cinetose pode também ocorrer quando há conflitos de entradas vestibulares, visual e proprioceptiva. Por exemplo, estímulos visuais que indicam estar parado entram em conflito com a sensação de movimento (p. ex., olhar para a parede da cabine de um navio aparentemente imóvel enquanto sente que o navio está balançando). Alternativamente, estímulos visuais de movimento podem entrar em conflito com a falta de percepção de movimento, p. ex., visualização de uma lâmina se movendo rapidamente com um microscópio ou assistir um jogo de realidade virtual enquanto está sentado e imóvel (também denominada doença do pseudomovimento ou pseudocinetose, dada a ausência de aceleração real). Ao observar as ondas do convés de um barco, uma pessoa pode experimentar impressões visuais (o movimento das ondas em uma direção) e impressões vestibulares (o movimento vertical do próprio barco) conflitantes.
Outro possível gatilho é um conflito entre o movimento angular e a aceleração linear ou gravidade, como pode ocorrer em um ambiente de gravidade zero (aceleração angular). Além disso, um padrão de movimento que difere do esperado (p. ex., em um ambiente de gravidade zero, flutuar em vez de cair) pode ser um gatilho.
Fatores de risco
Fatores que podem aumentar o risco de desenvolver a cinetose ou aumentar a gravidade dos sintomas incluem:
Má ventilação (p. ex., exposição a fumaça, fumar ou monóxido de carbono)
Fatores emocionais (p. ex., medo, ansiedade em relação à viagem ou à possibilidade de desenvolver cinetose)
Vestibulopatia (como labirintite)
Fatores hormonais (p. ex., por gestação ou uso de contraceptivos hormonais)
Alguns fatores genéticos aumentam a suscetibilidade à cinetose (1).
Na síndrome de adaptação no espaço (cinetose durante viagem espacial), a falta de peso (gravidade zero) é um fator etiológico. Esta síndrome reduz a eficiência dos astronautas durante os primeiros dias do voo espacial, mas a adaptação ocorre em alguns dias.
Referência geral
1. Hromatka BS, Tung JY, Kiefer AK, et al: Genetic variants associated with motion sickness point to roles for inner ear development, neurological processes and glucose homeostasis. Hum Mol Genet 24(9):2700-2708, 2015. doi: 10.1093/hmg/ddv028
Sinais e sintomas da doença de movimento
Manifestações características do enjoo por movimento incluem náuseas, vômitos, palidez, sudorese e desconforto abdominal vago.
Outros sintomas, que podem preceder as manifestações típicas da cinetose, incluem bocejos, hiperventilação, salivação e sonolência. Aerofagia, tontura, cefaleia, fadiga, fraqueza e falta de concentração também podem ocorrer. Estão ausentes dor, falta de ar, fraqueza focal ou deficits neurológicos, bem como distúrbios visuais e de fala.
Com prolongada exposição ao movimento, os pacientes podem se adaptar em alguns dias. Contudo, os sintomas podem se repetir se o movimento aumentar ou se o movimento continuar após uma pequena pausa do fatos desencadeadores.
Vômito prolongado devido à cinetose pode raramente conduzir à desidratação com hipotensão, inanição e depressão.
Diagnóstico da cinetose
Avaliação clínica
A doença é suspeitada em pacientes com sintomas compatíveis que tenham sido expostos à fatores desencadeadores típicos. O diagnóstico é clínico e geralmente claro. Mas deve-se considerar a possibilidade de outro diagnóstico (p. ex., hemorragia do sistema nervoso central ou infarto cerebral) em algumas pessoas, particularmente os idosos, pacientes sem história anterior de cinetose ou aqueles com fatores de risco para hemorragia ou infarto do sistema nervoso central que desenvolvem tontura (ou vertigem) aguda e vômitos durante viagens. Pacientes com sinais e sintomas neurológicos focais, cefaleia significativa ou outro achado atípico de cinetose devem ser avaliados mais profundamente.
Tratamento da cinetose
Fármacos profiláticos (p. ex., escopolamina, anti-histamínicos ou fármacos antidopaminérgicos)
Profilaxia não farmacológica e medidas terapêuticas
Antieméticos (p. ex., antagonistas da serotonina)
Às vezes, líquidos IV e reposição de eletrólitos
Pessoas propensas à cinetose devem ingerir fármacos profiláticos e fazer uso de outras medidas preventivas antes do início dos sintomas; intervenções são menos eficientes após o desenvolvimento dos sintomas. Se ocorrerem vômitos, um antiemético, dado VR ou parenteral, pode ser eficaz. Se os vômitos se prolongarem, fluídos e eletrólitos IV podem ser necessários para reposição e manutenção.
Gestantes devem tratar a cinetose como tratariam náuseas e vômitos durante o início da gestação.
Escopolamina
A escopolamina, um fármaco anticolinérgico prescrito, é eficaz na prevenção, porém sua eficácia no tratamento não é clara. A escopolamina está disponível em adesivos transdérmicos de 1,5 mg ou para administração oral. O adesivo é uma boa escolha para viagens mais longas porque é eficaz por até 72 horas. É aplicado atrás da orelha 4 horas antes do seu efeito ser necessário. Se o tratamento é necessário após 72 horas, o adesivo é removido e um novo adesivo é colocado atrás da orelha contralateral. A forma oral da escopolamina faz efeito em 30 minutos e é administrada na dose de 0,4 a 0,8 mg 1 hora antes da viagem, e depois a cada 8 horas, se necessário.
Eventos adversos anticolinérgicos, que incluem sonolência, visão borrada, boca seca e bradicardia, ocorrem com menos frequência com o uso de adesivos. O contato inadvertido do olho com resíduos do adesivo pode causar dilatação e fixação da pupila. Outros eventos adversos da escopolamina em idosos compreendem alucinações, confusão e retenção urinária. Seu uso é contraindicado em pacientes com risco de glaucoma de ângulo fechado.
Dicas e conselhos
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Escopalamina pode ser utilizada em crianças com > 12 anos nas mesmas doses recomendadas para adultos. O uso em crianças com ≤ 12 anos é provavelmente seguro, mas não é recomendado devido ao alto risco de efeitos adversos.
Anti-histamínicos
O mecanismo de ação para anti-histamínicos é provavelmente anticolinérgico. Todos anti-histamínicos eficazes são sedativos; anti-histamínicos não sedativos não parecem ser eficazes. Esses fármacos podem ser eficazes na prevenção e possível tratamento. Efeitos adversos anticolinérgicos podem ser preocupantes, particularmente em idosos. Uma 1 hora antes da partida, as pessoas sensíveis podem receber dimenidrinato, difenidramina, meclizina ou ciclizina (comprados sem prescrição médica) nas doses a seguir:
Dimenidrinato: adultos e crianças > 12 anos 50 a 100 mg por via oral a cada 4 a 6 horas (não ultrapassar 400 mg/dia); crianças de 6 a 12 anos 25 a 50 mg por via oral a cada 6 a 8 horas (não ultrapassar 150 mg/dia); crianças de 2 a 5 anos 12,5 a 25 mg por via oral a cada 6 a 8 horas (não ultrapassar 75 mg/dia)
Difenidramina: adultos 25 a 50 mg por via oral a cada 4 a 8 horas; crianças ≥ 12 anos 25 a 50 mg por via oral a cada 4 a 6 horas; crianças de 6 a 11 anos 12,5 a 25 mg por via oral a cada 4 a 6 horas; crianças de 2 a 5 anos 6,25 mg por via oral a cada 4 a 6 horas
Meclizina: adultos e crianças ≥ 12 anos 25 a 50 mg por via oral a cada 24 horas
Ciclizina: adultos 50 mg por via oral a cada 4 a 6 horas; crianças de 6 a 12 anos 25 mg 3 ou 4 vezes ao dia
A ciclizina e o dimenidrinato podem minimizar os sintomas gastrointestinais de mediação vagal.
Fármacos antidopaminérgicos
Pometazina 25 a 50 mg por via oral 1 hora antes da partida e depois duas vezes ao dia parece ser eficaz na prevenção e tratamento. A posologia para crianças de 2 a 12 anos é de 0,5 mg/kg por via oral 1 hora antes da partida e a seguir duas vezes ao dia; não deve ser utilizada para crianças com < 2 anos devido ao risco de depressão respiratória. O acréscimo de cafeína pode aumentar a eficácia. Metoclopramida também parece ser eficaz, mas evidências mostram que é menos do que prometazina. Os efeitos adversos incluem sintomas extrapiramidais e sedação.
Benzodiazepinas
As benzodiazepinas (p. ex., diazepam) também podem ter algum benefício no tratamento da cinetose, mas têm efeitos sedativos.
Antagonistas da serotonina
Antagonistas da serotonina (5-HT3), como ondansetron e granisetrona, são antieméticos altamente eficazes, mas os poucos estudos que abordam seu uso na prevenção do enjoo por movimento não mostraram eficácia significativa. Entretanto, nos casos de náuseas e vômitos graves, o uso de antagonistas da serotonina é razoável. Exemplos de possíveis dosagens para ondansetrona são:
Adultos: 4 mg a 8 mg por via oral a cada 8 a 12 horas
Crianças de 6 meses a 10 anos: 8 a 15 kg, 2 mg por via oral; > 15 kg, 4 mg por via oral
Medidas não farmacológicas
Pessoas suscetíveis devem minimizar a exposição posicionando-se em locais em que os movimentos são menores (p. ex., no meio do navio, perto do nível da água, sobre as asas do avião). Eles também devem tentar minimizar a discrepância entre os estímulos visual e vestibular. Se a viagem é feita em automóvel, então dirigir ou sentar-se no banco do carona, em que o movimento do veículo é mais evidente (ou em que o movimento é mais visível), é melhor. Quando viajar em um navio, olhar para o horizonte ou áreas de terra normalmente é melhor do que olhar para a parede de uma cabine. Qualquer que seja a forma de transporte, a leitura e assentos virados para trás devem ser evitados. As melhores posições são em decúbito dorsal ou semirreclinada com a cabeça apoiada. Dormir também pode ajudar reduzindo as impressões sensoriais vestibulares. Na síndrome de adaptação espacial, os movimentos que agravam os sintomas devem ser evitados.
A ventilação adequada auxilia na prevenção dos sintomas. O consumo de bebidas alcoólicas e a ingestão excessiva de alimentos antes ou durante a viagem aumenta a probabilidade de cinetose. Pequenas quantidades de líquidos e alimentos leves consumidos com frequência são preferidos à grandes refeições durante viagens longas; algumas pessoas acreditam que bolachas secas e bebidas carbonatadas, especialmente refrigerantes à base de gengibre, são melhores. Se o tempo de viagem for pequeno, devem-se evitar comidas e bebidas.
A adaptação é uma das profilaxias mais eficazes da cinetose, sendo alcançada pela exposição repetida ao mesmo estímulo. No entanto, a adaptação é específica ao estímulo (p. ex., marinheiros que se adaptam ao movimento em grandes barcos ainda podem ter cinetose quando navegam em barcos menores).
Terapias alternativas
Algumas terapias alternativas não são comprovadas, mas podem auxiliar. Um exemplo é o uso, nos pulsos, de faixas que aplicam pressão e outras que aplicam estímulos elétricos. Ambas podem ser utilizadas com segurança em pessoas de todas as idades. O gengibre 0,5 a 1 g, que pode ser repetido, mas deve ser limitado a 4 g/dia, foi utilizado mas não demonstrou maior eficácia que o placebo.
Pontos-chave
A cinetose é desencadeada pela estimulação excessiva do sistema vestibular ou por conflitos entre as impressões sensoriais proprioceptivas, visuais e vestibulares.
O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e é geralmente claro.
A farmacoterapia é mais eficaz como profilaxia e geralmente é feita com escopolamina ou algum anti-histamínico.
Depois que o vômito inicia, os antieméticos antagonistas da serotonina são preferidos.
Para minimizar a cinetose, recomenda-se que as pessoas busquem uma posição no veículo menos sujeita ao movimento, durmam quando possível, obtenha ventilação adequada e evitem álcool e alimentos e bebidas desnecessários.
