Doença de altitude, ou hipobaropatia, é causada pela diminuição da disponibilidade de oxigênio em altas altitudes. A doença aguda das montanhas (DAM), a forma mais leve, caracteriza-se por cefaleia associada a uma ou mais manifestações sistêmicas (p. ex. fadiga, sintomas gastrointestinais, tontura persistente). Pode ocorrer em alpinistas e esquiadores amadores ou outras pessoas que viajam para locais com grande altitude. O edema cerebral da alta altitude (ECAA) é uma forma de encefalopatia geral, enquanto o edema pulmonar da alta altitude (EPAA) é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico que causa dispneia grave e hipoxemia. O diagnóstico da doença de altitude é clínico. O tratamento da DAM leve é com analgésicos e acetazolamida ou dexametasona. DAM grave requer descida e administração de oxigênio suplementar, se disponível. Tanto ECAA como EPAA são potencialmente fatais e requerem a descida imediata. Além disso, a dexametasona ajuda a tratar ECAA, e o nifedipino ou os inibidores de fosfodiesterase são úteis para EPAA. Subida lenta é a melhor maneira de prevenir todas as formas da doença de altitude, e a acetazolamida é o fármaco mais comumente utilizado para prevenir a doença da altitude aguda (DAA).
À medida que a altitude aumenta, a pressão atmosférica diminui e o percentual de oxigênio no ar permanece constante; portanto, a pressão parcial de oxigênio diminui com a altitude e, a 5.800 m, é cerca de metade da encontrada ao nível do mar, enquanto no cume do Monte Everest (8.848 m), é aproximadamente um terço daquela no nível do mar.
Muitas pessoas podem subir de 1.500 a 2.000 m (5.000 a 6.500 pés) em um dia, sem problemas; contudo, cerca de 20% das que sobem a 2.500 m (8.000 pés) e 40% das que sobem a 3.000 m (10.000 pés) desenvolvem alguma forma de doença das alturas. Taxa de ascensão, altitude máxima alcançada e altitude para dormir influenciam quanto à probabilidade de desenvolvimento desses quadros.
Fatores de risco
Os efeitos da alta altitude variam muito entre os indivíduos. Mas, geralmente, o risco aumenta por:
História de doença de altitude
Morar perto do nível do mar
Subir muito alto e rápido demais
Cansaço
Dormir em uma altitude muito alta
Doenças como asma, hipertensão, diabetes, doença coronariana e doença pulmonar obstrutiva crônica leve não são fatores de risco para doença de altitude, mas a hipoxemia pode exacerbar os sintomas causados por essas doenças (1). A aptidão física não é fator de proteção.
Referência geral
1. Luks AM, Hackett PH: Medical conditions and high-altitude travel. N Engl J Med 386(4):364-373, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2104829
Dicas e conselhos
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Fisiopatologia da doença das alturas
Enquanto a hipoxemia aguda grave pode causar alterações na função do sistema nervoso central em questão de minutos, a doença de altitude aguda se desenvolve de 1 a 5 dias após ascender a uma determinada altura.
A patogênese da mal agudo da montanha (MAM) e do edema cerebral de grandes altitudes (ECGA) permanece incerta, apesar de consideráveis pesquisas nessa área. É provável que essas doenças se desenvolvam como resultado da mesma fisiopatologia subjacente e sejam categorizadas em um espectro de gravidade, com o ECAA representando o ponto extremo do espectro. A DAM pode envolver a ativação do sistema trigeminovascular em razão de uma variedade de estímulos, enquanto o ECAA envolve vazamento da barreira hematencefálica e aumento da pressão intracraniana.
O edema pulmonar de grandes altitudes (EPGA) é causado pela elevação da pressão arterial pulmonar induzida pela hipóxia que provoca edemas pulmonares intersticiais e alveolares, resultando em oxigenação prejudicada. A vasoconstrição de pequenos vasos com hipóxia é variada, causando pressão elevada, lesão da parede dos vasos e extravasamento capilar em áreas menos constritas. Outros fatores, como a hiperatividade simpática, também podem estar presentes.
Após breve estadia em local de baixa altitude, residentes por longo período de tempo em grandes altitudes podem desenvolver EPAA quando retornam, um fenômeno conhecido como edema pulmonar por regresso. Estudos recentes sugerem que os indivíduos que moram a longo prazo em regiões de alta altitude também podem desenvolver edema pulmonar não cardiogênico — conhecido como EPGA do residente de altas altitudes - mesmo que não desçam e então retornem de uma altitude mais baixa.
Aclimatização
A aclimatação é uma série integrada de respostas que possibilitam ao corpo tolerar a hipóxia em altas altitudes. Muitos indivíduos se aclimatizam razoavelmente bem em altitudes superiores a 3.000 m (10.000 pés) em poucos dias. Quanto maior a altitude, mais demorada é a aclimatização. Contudo, ninguém consegue se aclimatizar totalmente a > 5.100 m (> 17.000 pés), mesmo com longo período de moradia.
As características da aclimatação são a hiperventilação sustentada, que aumenta a PO2 alveolar e arterial, mas também causa alcalose respiratória. O pH sanguíneo se normaliza em alguns dias à medida que há excreção de bicarbonato na urina; quando o pH se normaliza, a ventilação pode melhorar. O débito cardíaco é inicialmente maior e retorna aos valores iniciais com o tempo; a quantidade de eritrócitos e a tolerância ao esforço organismo aeróbio também aumentam ao longo de um período de várias semanas.
Sinais e sintomas da doença em altitude
O mal agudo da montanha é de longe a forma mais comum de doença das alturas.
Doença aguda das montanhas (DAM)
A DAM é improvável, a menos que a altitude seja acima de 2.440 m, mas pode ocorrer em altitudes mais baixas nas pessoas muito suscetíveis. É caracterizada por cefaleia e pelo menos mais de um dos seguintes: fadiga, sintomas gastrointestinais (anorexia, náuseas e/ou vômitos) ou tontura persistente. Já considerou-se sono ruim um sintoma do MAM, mas não é mais tido como um dos critérios diagnósticos. Os sintomas tipicamente se desenvolvem 6 a 10 horas após a ascensão e, na maioria dos casos, diminuem em 24 a 48 horas. DAM é comum em estações de esqui e leva algumas pessoas acometidas ao engano, uma vez que elas geralmente atribuem os sintomas à excessiva ingestão de bebidas alcoólicas (ressaca) ou à doença viral.
Edema cerebral de alta altitude (ECAA)
Raramente ocorre ECAA, em algum momento entre 1 e 5 dias após a ascensão. Acentuado edema cerebral se manifesta como cefaleia e encefalopatia difusa com confusão, estupor, sonolência e coma. Ataxia da marcha é um confiável sinal precoce de advertência. Convulsões, deficits focais (p. ex., paralisia de pares cranianos, hemiplegia), febre e sinais meníngeos são incomuns e devem levantar suspeita de outros diagnósticos. Papiledema pode estar presente, mas não é necessário para o diagnóstico. Coma e óbito podem ocorrer em questão de horas, a menos que o ECAA seja tratado imediatamente.
Edema pulmonar de alta altitude (EPAA)
Em geral, o EPGA se desenvolve 24 a 96 horas após rápida ascensão a > 2.500 m e é responsável pela maioria das mortes decorrente de doença das alturas. Pode ser precedida pela AMS, mas também pode se desenvolver isoladamente em pessoas que não manifestaram outras evidências da doença de altitude.
Inicialmente, os pacientes apresentam dispneia ao esforço, diminuição da tolerância a exercícios e tosse seca. Mais tarde, a dispneia se manifesta com atividades simples ou em repouso. Escarro rosado ou hemorrágico e dificuldades respiratórias são achados tardios. Ao exame, são comuns cianose, taquicardia, taquipneia e febre baixa (< 38,5 °C). Em geral, estertores difusos ou localizados (às vezes, audíveis sem estetoscópio) estão presentes. A EPAA pode piorar rapidamente; evolui para coma e óbito em questão de horas se não for tratada imediatamente.
Outras manifestações
Edemas periféricos e faciais são comuns em altas altitudes, mesmo na ausência de doença das alturas.
Cefaleia sem outros sintomas de DAM também é comum.
Hemorragias retinianas podem se desenvolver em altitudes tão baixas quanto 2.700 m (9.000 pés) e são comuns a > 5.000 m (> 16.000 pés). Geralmente são assintomáticos, a menos que ocorram na região macular, caso em que costumam se manifestar com perda indolor de visão; desaparecem ao longo de semanas sem sequelas. Nas hemorragias sintomáticas, indica-se descer e contraindica-se continuar subindo até que as hemorragias tenham desaparecido. Justifica-se a realização de uma avaliação oftálmica após a descida a todos os pacientes com hemorragia retiniana de altitudes elevadas sintomática.
Pessoas que fizeram ceratotomia radial ou LASIK podem apresentar distúrbios visuais significativos em altitudes > 5.000 m (> 16.000 pés). Esses sintomas desaparecem rapidamente após a descida.
Caracterizada por policitemia excessiva, fadiga, dispneia, dores e cianose, a doença crônica da montanha (doença de Monge) é um distúrbio observado nas pessoas que vivem há muito tempo em grandes altitudes. A doença frequentemente implica hipoventilação alveolar. Os pacientes devem descer até uma baixa altitude e, se possível, ficarem aí permanentemente, mas fatores econômicos muitas vezes os impedem de fazer isso. Flebotomias repetidas podem ajudar a diminuir a policitemia. Para alguns pacientes, o tratamento prolongado com acetazolamida resulta em melhora.
Diagnóstico da doença de altitude
Avaliação clínica
O diagnóstico imediato e o início do tratamento do edema cerebral de grandes altitudes (ECGA) e edema pulmonar de grandes altitudes (EPGA) são essenciais para prevenir coma e morte.
O diagnóstico de doença da altitude costuma ser clínico; em geral, os exames laboratoriais não são necessários e podem não estar disponíveis dependendo do local em que a doença se desenvolve (p. ex., vale montanhoso remoto versus resort em montanhas). No entanto, os exames de imagem, quando disponíveis, podem ser úteis para o EPAA e, às vezes, para o ECAA.
No EPAA, a hipoxemia é frequentemente grave, com oximetria de pulso mostrando 40% a 70% de saturação, dependendo da elevação na qual a pessoa adoeceu. Uma radiografia simples do tórax mostra um coração de tamanho normal e edema pulmonar irregular.
Em geral, pode-se diferenciar ECAA de outras causas de cefaleia e coma (p. ex., infecção, hemorragia cerebral, diabetes não controlado) pela anamnese e pelos achados clínicos; do contrário, imagens de TC ou RM de crânio a podem ajudar a descartar outras causas. Os achados de RM na ECAA, como micro-hemorragias, podem persistir por muitos meses após a doença e, assim, ajudam a confirmar a ECAA após o retorno de uma viagem a grandes altitudes.
O escore de Lake Louise da doença aguda das montanhas é uma ferramenta que pode ser utilizada no diagnóstico da DAM, mas foi projetado principalmente para fins de pesquisa e não para a prática clínica (1).
Referência sobre diagnóstico
1.Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164
Tratamento da doença da altitude
Para mal agudo da montanha (MAM) leve ou moderada, interromper a subida e tratar com hidratação, analgésicos não opioides e, às vezes, acetazolamida ou dexametasona
Para DAM grave, descida, hidratação, analgésicos não opioides e acetazolamida ou dexametasona
Para edema cerebral de grandes altitudes (ECGA) e edema pulmonar de grandes altitudes (EPGA), descida imediata, tratamento com oxigênio, fármacos e pressurização
Doença aguda das montanhas (DAM)
Pacientes devem interromper a subida e reduzir os esforços até que o desaparecimento dos sintomas (1, 2). Outros tratamentos incluem líquidos e analgésicos não opioides para cefaleia. Para os sintomas graves ou sintomas que não desaparecem com medidas conservadoras, a descida a 500 a 1.000 m (1.650 a 3.200 pés) é, geralmente, rapidamente eficaz. A acetazolamida, 250 mg por via oral duas vezes por dia, pode aliviar sintomas e melhorar o sono. Dexametasona 2 a 4 mg por via oral IM ou IV a cada 6 horas também é altamente eficaz no tratamento dos sintomas da DAM e costuma aliviar os sintomas mais rapidamente do que a acetazolamida.
Edema cerebral de grandes altitudes (ECGA) e edema pulmonar de grandes altitudes (EPGA)
Pacientes devem descer imediatamente a baixas altitudes. Helicóptero de regate pode salvar vidas (1). Se a descida for demorada, os pacientes devem descansar e receber oxigênio. Se a descida é impossível, oxigênio (para aumentar a saturação de O2 a > 90%), fármacos e pressurização com bolsa hiperbárica portátil ajudam a ganhar tempo, mas não substituem nem devem atrasar a descida a baixas altitudes.
Para ECAA (e DAM grave)
Dexametasona
Dexametasona, inicialmente 8 mg, seguida de 4 mg a cada 6 horas, pode ajudar. Deve ser administrada por via oral, mas se isso não for possível a dexametasona pode ser administrada por via IM ou IV. Dependendo da gravidade da doença, o ECGA pode levar de várias horas a várias semanas para se resolver completamente.
Para ECAA
Nifedipino ou inibidor da fosfodiesterase
A nifedipina 30 mg de liberação lenta por via oral a cada 12 horas reduz a pressão da artéria pulmonar e é benéfica, embora a hipotensão sistêmica seja uma complicação possível. Pode-se utilizar um inibidor da fosfodiesterase, como sildenafila (50 mg por via oral a cada 8 horas) ou tadalafila (10 mg por via oral a cada 12 horas), em vez da nifedipino. Diuréticos (p. ex., furosemida) são contraindicados; eles não têm eficácia e muitos pacientes têm depleção de volume concomitante. O coração está normal no EPAA, e digoxina e redução pós-carga com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) não tem nenhum valor. Quando prontamente tratados pela descida, os pacientes geralmente se recuperam do EPAA em 24 a 48 horas. Deve-se evitar esforços durante a descida.
Alguns pacientes com ECAA em áreas que contem com recursos médicos adequados (p. ex., comunidade de estação de esqui) e familiares ou amigos que possam monitorá-los adequadamente podem receber alta com suplementação de oxigênio. As pessoas que tiveram um episódio de EPAA são propensas a ter outro e devem ser alertadas.
Dicas e conselhos
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Referências sobre o tratamento
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Prevenção da doença das altitudes
Subida lenta
Às vezes, acetazolamida ou dexametasona
Embora a aptidão física possibilite um maior esforço em altitudes, ela não protege contra nenhuma forma de doença da altitude aguda. A manutenção da ingestão adequada de líquidos não evita o mal agudo das montanhas (MAM), mas protege contra a desidratação, cujos sintomas se assemelham aos do MAM. Deve-se evitar o consumo excessivo de álcool e opioides, benzodiazepinas, particularmente um pouco antes de dormir.
Ascensão
A medida mais importante é subida lenta (1, 2). A subida gradual é essencial para atividade > 2.500 m (> 8.000 pés). Acima de 3.000 m (10.000 pés), os alpinistas não devem aumentar a altitude em que dormem em mais de 300-500 m (1000-1600 pés) por dia e devem incluir um dia de descanso (isto é, dormir na mesma altitude) a cada 3 a 4 dias. Se a ascensão em um único dia precisa exceder 500 m (p. ex., por causa das características logísticas ou do terreno), deve-se acrescentar dias em repouso de modo a alcançar uma taxa média de < 500 m por dia ao longo da ascensão total. Durante os dias de descanso, os alpinistas podem praticar atividade física e subir para altitudes mais elevadas, mas devem retornar ao nível mais baixo para dormir. Os alpinistas variam em capacidade para subir sem desenvolver sintomas; uma reunião de subida deve ser programada com o ritmo em relação ao membro mais vagaroso.
Perde-se gradualmente a aclimatação depois de alguns dias em baixa altitude, e os alpinistas que retornam a uma grande altitude devem mais uma vez seguir uma ascensão graduada.
Fármacos
Acetazolamida 125 mg por via oral a cada 12 horas reduz a incidência da doença da altitude. Deve-se iniciar a acetazolamida na véspera da subida; ela atua inibindo a anidrase carbônica e, portanto, aumentando a ventilação. Acetazolamida 125 mg por via oral ao deitar reduz a quantidade de respiração periódica (quase universal durante o sono em grandes altitudes), limitando quedas bruscas de oxigênio.
Pacientes alérgicos à sulfa têm pequeno risco de reatividade cruzada à acetazolamida; deve-se considerar um estudo supervisionado da acetazolamida para esses pacientes antes que façam uma viagem a altitudes em locais distantes de atendimento médicos. Não se deve administrar acetazolamida para pacientes alérgicos à sulfa. Acetazolamida pode causar entorpecimento e parestesia dos dedos; tais sintomas são benignos, mas podem ser incômodos. Bebidas gasosas têm gosto insípido para pessoas que estão tomando acetazolamida.
A dexametasona, 2 mg por via oral a cada 6 horas (ou 4 mg por via oral a cada 12 horas) é uma alternativa à acetazolamida.
A administração de baixo fluxo de oxigênio durante o sono em altitude é eficaz, mas inconveniente, podendo impor dificuldades logísticas.
Além de desacelerar a velocidade de ascensão, os pacientes que já tiveram um episódio de edema pulmonar de grandes altitudes devem considerar a profilaxia com nifedipino, 30 mg, de liberação lenta por via oral duas vezes ao dia ou tadalafila 10 mg por via oral duas vezes ao dia (3).
Analgésicos (p. ex., paracetamol, ibuprofeno) podem prevenir cefaleia de grandes altitudes.
Referências sobre prevenção
1. Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
2. Bartsch P, Swenson ER: Clinical practice: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
3. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 145(7):497-506, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00007
Pontos-chave
Cerca de 20% das pessoas que sobem a 2.500 m (8.000 pés) e 40% daquelas que sobem a 3.000 m (10.000 pés) em um único dia desenvolvem alguma forma de doença da altitude, sendo a forma mais comum a doença aguda das montanhas (DAM).
A DAM causa cefaleia e fadiga, sintomas gastrointestinais (anorexia, náuseas e/ou vômitos) ou tontura persistente.
Edema cerebral de grandes altitudes (ECGA) causa cefaleia, ataxia e encefalopatia.
O edema pulmonar de grandes altitudes (EPGA) causa dispneia, diminuição da tolerância a esforços e tosse seca inicialmente que podem progredir para dispneia a atividades simples ou em repouso, fadiga profunda, cianose e tosse produtiva de escarro com sangue nos estágios mais graves.
O diagnóstico de doença das alturas baseia-se em achados clínicos.
Tratar o MAM leve com líquidos, analgésicos, às vezes, acetazolamida ou dexametasona e interrompendo a subida.
Organizar a descida imediata para os pacientes com ECAA, EPPA ou DAM muito graves.
Prevenir a doença de altitude por meio de subida gradual e uso de acetazolamida.
