Como reduzir luxações anteriores de ombro utilizando a rotação lateral (técnica de Hennepin)

• Luxação anterior do ombro

Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito.

Deve-se tentar a redução imediatamente utilizando uma técnica diferente da técnica de Davos se houver associação de deficit neurovascular ou protuberância na pele (decorrente de fratura óssea deslocada ou, menos comumente, fratura-luxação, com potencial de penetração ou ruptura da pele). Se um cirurgião ortopédico não está disponível, pode-se tentar a redução fechada, idealmente utilizando força mínima; se a redução não é bem-sucedida, pode-se realizá-la no centro cirúrgico sob anestesia geral.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.

Contraindicações à redução fechada simples:

• Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm

• Deformidade de Hill-Sachs significativa (≥ 20% de deformidade na cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)

• Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)

• Fratura de Bankart (borda anteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral

• Fratura proximal do úmero em 2 ou mais partes

Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.

Outras razões para consultar um cirurgião ortopédico antes da redução são

• A articulação está exposta (isto é, luxação aberta).

• O paciente é uma criança, na qual muitas vezes há uma fratura da placa de crescimento (fise); entretanto, se há deficit neurovascular e o cirurgião ortopedista não está disponível, deve-se fazer a redução imediatamente.

• A luxação ocorreu há mais de 7 a 10 dias, em razão do maior risco de dano à artéria axilar durante a redução, especialmente em pacientes idosos.

Contraindicações à técnica de Hennepin:

• Se a abdução mantiver o braço do paciente fixo: prefere-se a técnica RCS, técnica de Stimson ou manipulação escapular.

As complicações com a técnica de Hennepin são raras.

• Anestesia intra-articular*: 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm, solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa

* Oferece-se analgesia ao paciente; contudo, se ele quiser, realiza-se uma tentativa de redução sem analgesia.

• As tentativas de redução têm maior probabilidade de sucesso se os pacientes estão calmos e conseguem relaxar os músculos e não resistir ao procedimento. Analgesia e sedação podem ajudar a aliviar espasmos musculares, e também distrações mentais como conversas agradáveis.

• Sedação e analgesia para procedimento costumam ser necessárias se dor substancial, ansiedade e espasmo muscular impedirem o procedimento.

• Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo interescalênico guiado por ultrassom), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.

• Na maioria das luxações anteriores, a cabeça do úmero fica aprisionada fora e contra o lábio anterior da cavidade glenoidal. As técnicas de redução devem afastar a cabeça do úmero do lábio glenoidal e então retorná-la à cavidade glenoidal.

• Deficits do nervo axilar são os deficits nervosos mais frequentes nas luxações anteriores de ombro. Geralmente se resolve em meses e, às vezes, logo após a redução do ombro.

• A lesão da artéria axilar é rara nas luxações anteriores do ombro e sugere possível lesão concomitante do plexo braquial (porque o plexo braquial circunda a artéria).

Nervos, artérias e ligamentos do ombro

MODELO 3D

• Colocar o paciente em decúbito ventral (mais comum) ou sentado.

• Posicionar o braço afetado com o úmero em adução, o cotovelo flexionado a 90° (para relaxar a cabeça longa do bíceps braquial e facilitar o movimento da cabeça do úmero) e o punho em posição neutra.

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)

• Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)

• Abdução do ombro contra resistência, enquanto se sente a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido

• Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)

• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)

• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia intra-articular

Se um paciente cooperativo optar por tentar a redução sem analgesia, deve-se fazer uma única tentativa. Para administrar analgesia intra-articular:

• O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).

• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.

• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.

• Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.

  Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.

• Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).

• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Técnica de tração-contratração para reduzir deslocamentos anteriores do ombro

O médico faz a adução do membro superior deslocado com o cotovelo mantido em 90°. O membro superior é então lentamente rodado para fora (p. ex., por mais de 5 a 10 minutos) até o desaparecimento dos espasmos musculares. A redução comumente ocorre em 70 a 110° da rotação externa.

Reduzir o ombro — método de Hennepin

• Com uma das mãos, segurar o braço afetado aduzido contra a lateral do paciente.

• Com a outra mão, segurar delicadamente o punho do paciente, mantendo o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço na posição neutra (isto é, polegar apontado cefalicamente).

• Instruir o paciente a tentar relaxar o braço ao guiá-lo durante a manobra.

• Lenta e delicadamente, rode o braço lateralmente aplicando força mínima à superfície palmar do punho. Trabalhar como se estivesse guiando o braço ao longo da rotação lateral passiva. Continuar até que o antebraço esteja próximo do plano coronal (isto é, 90° de rotação lateral).

  Se o paciente sentir dor ou espasmo muscular, fazer uma pausa momentânea e manter o braço imóvel para que o paciente possa se concentrar em relaxar e permitir que os espasmos musculares desapareçam.

• A redução comumente ocorre entre 70 a 110° de rotação lateral e pode levar até 5 a 10 minutos. A redução costuma ser sutil e pode ser difícil de identificar (o "clique" perceptível que ocorre com métodos de redução mais vigorosos pode estar ausente).

  Se a redução não é alcançada nesse momento, manter a posição do braço e aplicar uma tração lenta e delicada no cotovelo (não aplicar tração se há a suspeita de lesão neurovascular).

  Se a redução ainda não é alcançada, manter a rotação lateral do braço e uma leve tração e, lentamente, abduzir o braço até a posição acima da cabeça enquanto empurra a cabeça do úmero para cima na cavidade glenoidal utilizando o polegar que está na axila. (Isso é uma variante do método de Milch (1), cujos passos são a abdução total suave, uma leve tração axial e rotação externa e, se necessário, uma pressão para cima via polegar ou dedos diretamente à cabeça do úmero.)

• Devolver o braço à posição pré-redução (aduzido, não rodado). Se até o momento não foi possível fazer a redução, às vezes ela ocorrerá quando o braço for rodado medialmente para trás.

• Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.

• Imobilizar o ombro com tipoia e faixa ou com imobilizador.

  Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.

• Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.

• Organizar o acompanhamento ortopédico.

• Permitir tempo suficiente para que os espasmos musculares desapareçam antes de prosseguir com o procedimento; a redução apressada é uma causa comum de falha dessa técnica.

• A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.

• Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Se não houve outros traumas, o ombro não estiver luxado e a dor estiver piorando, aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro). Se disponível, utilizar orientação por ultrassom.