(Ver também Visão geral dos distúrbios hemorrágicos vasculares.)
Mais de 80% dos pacientes têm mutações em um dos seguintes genes (1):
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Gene da endoglina (ENG), que codifica um receptor para o fator de crescimento transformador beta-1 (TGF-beta1) e fator de crescimento transformador beta-3
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Gene ACVRL1, que codifica a quinase receptora do tipo ativina (ALK1)
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Gene MADH4 que codifica SMAD4, uma proteína ativa na via de sinalização beta do FCT
Referência geral
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1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haematologica 103: 1433–1443, 2018.
Sinais e sintomas
As lesões mais características da telangiectasia hemorrágica hereditária são pequenas lesões telangiectásicas vermelhas a violeta na face, lábios, mucosas nasal e oral e pontas dos dedos das mãos e dos pés. Lesões similares podem se apresentar em toda a mucosa do trato GI, resultando em sangramento recorrente. Os pacientes podem sofrer sangramentos nasais profusos e recorrentes. Alguns pacientes têm malformações arteriovenosas pulmonares (MAP). Essas fístulas podem produzir significativos shunts da direita para a esquerda, que podem resultar em dispneia, fadiga, cianose ou policitemia. No entanto, o primeiro sinal das fístulas pode ser abscesso cerebral, ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico como resultado de embolia infecciosa ou não. Malformações arteriovenosas cerebrais ou espinais ocorrem em algumas famílias e podem causar hemorragia subaracnoidea, convulsões ou paraplegia. Malformações arteriovenosas hepáticas podem levar à insuficiência hepática e insuficiência cardíaca de alto débito. Em geral, ocorre anemia por deficiência de ferro crônica.
Essa foto mostra um foco da face de um paciente com várias telangiectasias secundárias à telangiectasia hemorrágica hereditária.
Telangiectasia hemorrágica hereditária (THH, ou síndrome de Rendu-Osler-Weber) é uma doença autossômica dominante que se manifesta com telangiectasias cutâneas, mucosas e viscerais disseminadas e malformações arteriovenosas (MAV). Telangiectasias papulares, puntiformes e lineares ocorrem predominantemente na língua, lábios, pontas dos dedos, região perioral e tronco.
Diagnóstico
O diagnóstico da telangiectasia hemorrágica hereditária baseia-se na identificação de malformações arteriovenosas características na face, boca, nariz, dedos e/ou órgãos internos no contexto da epistaxe e história familiar da telangiectasia hemorrágica hereditária em parentes de 1º grau (critério de Curaçao). Endoscopia ou angiografia é algumas vezes necessária. Os achados laboratoriais geralmente são normais, exceto para anemia por deficiência de ferro em muitos pacientes.
Os testes para as mutações ENG, ACVRL1 e MADH4 podem ajudar alguns pacientes com características atípicas ou no rastreamento de familiares assintomáticos.
Triagem
Tratamento
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Às vezes, ablação a laser, ressecção cirúrgica ou embolização das malformações arteriovenosas sintomáticas
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Terapia de suplementação de ferro
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Possíveis transfusões de sangue
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Às vezes fármacos antifibrinolíticos (p. ex., ácido aminocaproico, ácido tranexâmico)
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Algumas vezes inibidores da angiogênese (p. ex., bevacizumabe, pomalidomida e talidomida)
O tratamento para a maioria dos pacientes é de suporte; porém, as telangiectasias acessíveis (p. ex., em nariz ou trato GI por endoscopia) podem ser tratadas com ablação a laser. As fístulas arteriovenosas podem ser tratadas por ressecção cirúrgica ou embolização.
As transfusões sanguíneas repetidas podem ser necessárias; sendo assim, a imunização com vacina de hepatite B é importante.
Muitos pacientes precisam de tratamento regular com ferro para repor a perda de ferro decorrente dos reiterados sangramentos da mucosa (ver Tratamento da anemia por deficiência de ferro); muitos pacientes precisam pacientes de ferro por via parenteral e, algumas vezes, também de eritropoietina.
Tratamento com fármacos que inibem a fibrinólise, como ácido aminocaproico ou tranexâmico, pode ser benéfico.
O tratamento com inibidores da angiogênese, como bevacizumabe, pomalidomida ou talidomida, pode diminuir o número e a densidade do crescimento anômalo dos vasos (1). Além disso, demonstrou-se recentemente que o bevacizumabe reduz a incidência de sangramento nasal e gastrointestinal.
Referência sobre o tratamento
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1. Al-Samkari H, Kritharis A, Rodriguez-Lopez JM, Kuter D: Systemic bevacizumab for the treatment of chronic bleeding in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med Sep 6, 2018. doi: 10.1111/joim.12832. [Epub ahead of print]
Pontos-chave
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Telangiectasias nasais e gastrointestinais podem causar hemorragia externa significativa.
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Malformações vasculares no sistema nervoso central, pulmões e fígado podem sangrar; malformações hepáticas e pulmonares podem causar derivação sanguínea significativa.
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As telangiectasias de mucosa e as malformações arteriovenosas acessíveis podem ser tratadas com ablação a laser; pode ser necessário embolizar ou fazer ressecção cirúrgica de outras malformações vasculares.
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Antifibrinolíticos e inibidores da angiogênese podem reduzir a incidência do sangramento.
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Muitos pacientes precisam receber suplementos de ferro por via parenteral por causa da perda crônica de sangue.
