Sangramento anormal pode resultar de distúrbios do sistema de coagulação, das plaquetas ou dos vasos sanguíneos. Os distúrbios de coagulação podem ser adquiridos ou hereditários.
As principais causas dos distúrbios da coagulação adquiridos são
Doença hepática
A doença hepática grave (p. ex., cirrose, hepatite fulminante, esteatose hepática agudo da gestação) pode comprometer a hemostasia por prejudicar a síntese do fator de coagulação. Como todos os fatores de coagulação são produzidos no fígado (pelos hepatócitos e pelas células endoteliais sinusoidais hepáticas), tanto o tempo de protrombina (TP) como o tempo de tromboplastina parcial (TPP) estão prolongados nas doenças hepáticas graves. [Os resultados de TP são tipicamente relatados como a razão normalizada internacional (RNI).] Ocasionalmente, a doença hepática descompensada também causa fibrinólise e sangramento excessivos em consequência da diminuição da síntese hepática da alfa 2-antiplasmina.
O distúrbio hereditário mais comum da hemostasia é
Os distúrbios de coagulação hereditários mais comuns são
Testes para os distúrbios de coagulação
Os pacientes com suspeita de um distúrbio de coagulação requerem avaliação laboratorial começando com
Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP)
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Esfregaço sanguíneo periférico
Os resultados desses testes reduzem as possibilidades diagnósticas e orientam testes adicionais.
Resultados normais
Resultados normais dos testes iniciais excluem muitos distúrbios hemorrágicos. As principais exceções são
A doença de von Willebrand é uma entidade comum cuja deficiência associada do fator VIII é, geralmente, insuficiente para prolongar o PTT. Pacientes com resultados de testes iniciais normais, junto com sinais ou sintomas de sangramento e história familiar positiva, devem ser testados para doença von Willebrand se medindo-se o antígeno do fator de von Willebrand (FVW) no plasma, a atividade de cofator da ristocetina (um teste indireto da função do FVW), o padrão multímero do FVW e os níveis do fator VIII.
Telangiectasia hereditária hemorrágica (síndrome de Rendu-Osler-Weber) é uma doença hereditária de malformação vascular. Pacientes com esse transtorno têm pequenas lesões vermelhas a violáceas na face, lábios, mucosas nasal e oral, e pontas dos dígitos e artelhos. Os pacientes podem apresentar sangramento recorrente da mucosa nasal e do trato gastrointestinal e podem ter outras malformações arteriovenosas potencialmente graves.
Trombocitopenia
Se houver trombocitopenia, o esfregaço sanguíneo periférico quase sempre sugere a causa.
Se o esfregaço estiver normal, os pacientes devem ser testados para infecção por HIV e hepatite C. Se os testes de HIV forem negativos e a paciente não estiver grávida e não estiver tomando medicamento que ocasione destruição das plaquetas, então existe a probabilidade de trombocitopenia imunitária (TPI).
Se o esfregaço mostrar sinais de hemólise (eritrócitos fragmentados), deve-se suspeitar de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ou síndrome hemolítica-urêmica. A SHU "clássica" manifesta-se em pacientes com colite hemorrágica induzida pela toxina do tipo Shiga que ocorre durante infecções por vários sorotipos de Escherichia coli. Uma forma "atípica" da síndrome hemolítico-urêmica ocorre com pouca frequência em pessoas com anomalias congênitas da via alternativa do complemento. O teste de Coombs é negativo na púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica.
Se hemograma e esfregaço de sangue periférico revelarem outras citopenias ou leucócitos imaturos, deves-e suspeitar de doenças hematológicas comprometendo vários tipos de célula. Neste caso, é necessário fazer aspirado e biópsia da medula óssea para obter o diagnóstico.
PTT prolongado com plaquetas e PT normais
Um PTT prolongado com contagem de plaquetas e PT normais sugere hemofilia A ou B, e testes dos fatores VIII e IX são indicados. Inibidores que especificamente prolongam o TTP incluem autoanticorpo contra o fator VIII e anticorpos contra complexos fosfolipídios-proteína (lúpus anticoagulante). Os médicos suspeitam desses inibidores quando TTP prolongado não é corrigido após mistura com plasma normal de 1:1. Em pacientes com níveis normais de fator VIII e fator IX, deve-se considerar também a deficiência de fator XI (hemofilia C ou doença de Rosenthal). A deficiência do fator XI é particularmente comum em pacientes com ascendência judaica Ashkenazi.
PT prolongado com plaquetas e PTT normais
Um TP prolongado com contagem de plaquetas e PTT normais sugere deficiência do fator VII. Deficiência congênita do fator VII é rara; contudo, a meia-vida curta do fator VII no plasma acarreta diminuição do fator VII para níveis baixos mais rapidamente do que outros fatores de coagulação vitamina K-dependentes em pacientes que começam a receber varfina em pacientes com deficiência de vitamina K precoce, ou com doença hepática incipiente.
PT e PTT prolongados com trombocitopenia
PT e PTT prolongados com trombocitopenia sugerem coagulação intravascular disseminada (CIVD), especialmente em pacientes com complicações obstétricas, sepse, câncer ou choque.
A confirmação é feita encontrando-se níveis elevados do dímero D (ou produtos de degradação da fibrina) e reduzindo-se os níveis de fibrinogênios no plasma no teste em série.
TP prolongado, TTP prolongado e trombocitopenia também podem resultar de doença hepática porque os hepatócitos sintetizam a maioria dos fatores de coagulação (exceto o fator VIII), bem como a trombopoietina, o principal fator de crescimento plaquetário. Em pacientes com doença hepática e hipertensão portal, a trombocitopenia também resulta do sequestro esplênico. Muitos pacientes com doença hepática e trombocitopenia também têm leucopenia e anemia. Recomenda-se o teste para hepatite C.
PT ou PTT prolongado com contagem normal de plaquetas
Um TP ou TTP prolongados com contagem normal de plaquetas pode ocorrer na doença hepática, na deficiência de vitamina K ou na anticoagulação com varfarina, heparina não fracionada, anticoagulantes orais diretos (apixabana, dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana), ou inibidores diretos da trombina (argatroban, bivalirudina — ver tabela Resultados de testes laboratoriais de rastreamento e tratamento de defeitos hereditários de coagulação sanguínea).
Suspeita-se de doença hepática com base na anamnese ou achados do exame físico (p. ex., icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, telangiectasia) e confirma-se pelo achado de elevação dos níveis séricos de aminotransferases e bilirrubina.
