A ruptura prematura das membranas consiste no extravazamento do líquido amniótico antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O parto é recomendado quando a idade gestacional é 34 semanas e é geralmente indicado em caso de infecção ou comprometimento fetal, independentemente da idade gestacional.
A ruptura prematura das membranas (RPM) pode ocorrer a termo (≥ 37 semanas) ou mais cedo (chamada RPM pré-termo se ocorrer em < 37 semanas).
A ruptura prematura de membranas pré-termo predispõe ao parto prematuro.
RPMO em qualquer idade aumenta o risco de:
Infecção na mulher [infecção intra-amniótica (corioamnionite)], no neonato (sepse) ou ambos
Estreptococos do grupo B e Escherichia coli são as causas mais frequentes de infecção. Outros microrganismos vaginais também podem causar infecção.
A Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em recém-nascidos; a hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência do desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral).
A rotura prematura prolongada das membranas ovulares antes da viabilidade (em < 24 semanas) aumenta o risco de deformidades (p. ex., posicionamento articular anormal) e hipoplasia pulmonar devido ao extravasamento do líquido amniótico (chamado sequência ou síndrome de Potter).
O intervalo entre a ruptura prematura das membranas ovulares e o início espontâneo do trabalho de parto (período de latência) e o parto varia inversamente de acordo com a idade gestacional. No termo, > 90% das mulheres com ruptura prematura das membranas iniciam o trabalho de parto em 24 horas; com 32 a 34 semanas, o período de latência médio é cerca de 4 dias.
Sinais e sintomas
Tipicamente, a não ser que ocorram complicações, o único sintoma da RPMO é o extravasamento ou jorro súbito de líquido por via vaginal.
Febre, corrimento vaginal intensa e fétida, dor abdominal e taquicardia fetal, particularmente se desproporcional à temperatura materna, são fortes indicações de infecção intra-amniótica.
Diagnóstico
Acúmulo vaginal de líquido amniótico ou vérnix caseoso visível ou mecônio
Avaliação do líquido vaginal, mostrando cristalização ou alcalinidade (cor azul) em papel de nitrazina
Amniocentese às vezes guiada por ultrassom com tintura para a confirmação
Realizar exame com espéculo estéril para verificar RPM, estimar a dilatação do colo do útero e coletar amostras para culturas cervicais. O exame pélvico digital, particularmente múltiplos exames, aumenta o risco de infecção e deve ser evitado, a não ser que um parto iminente seja antecipado.
A posição fetal deve ser avaliada.
Em caso de suspeita de infecção intra-amniótica subclínica, uma amniocentese (coleta de líquido amniótico com o uso de técnica estéril) pode confirmar essa infecção.
Dicas e conselhos
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Supõe-se o diagnóstico de RPMO se um dos seguintes está presente:
O líquido amniótico parece estar escapando da colo do útero.
Vérnix ou mecônio é visível.
Outros indicadores menos acurados são: formação com aspecto de samambaia quando o líquido vaginal seca em lâmina de vidro ou papel de nitrazina azul (indicando alcalinidade e reforçando a presença de líquido amniótico; a corrimento vaginal normal é ácida). Os resultados dos testes de nitrazina podem ser falso-positivos se o sangue, sêmen, antissépticos alcalinos ou urina contaminarem a amostra ou se a mulher tem vaginose bacteriana. Oligoidrâmnio, detectado por ultrassonografia, sugerem o diagnóstico.
Se o diagnóstico for questionável, pode-se instilar índigo-carmim em um processo de amniocentese guiada por ultrassom. O aparecimento do corante azul em um tampão ou absorvente vaginal confirma o diagnóstico.
Se o feto for viável, as mulheres serão tipicamente hospitalizadas para avaliação fetal seriada.
Tratamento
Parto, se houver comprometimento fetal, infecção ou idade gestacional ≥ 34 semanas
Caso contrário, repouso pélvico, monitoramento de perto, antibióticos e, algumas vezes, corticoides
Diretrizes para o manejo de RPM em situações específicas estão disponíveis no American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
O controle do PROM requer comparar o risco de infecção quando o parto é postergado com o risco de imaturidade fetal quando o parto é imediato. Nenhuma dessas estratégias é totalmente correta, mas geralmente o parto deve ser imediato quando existem sinais de infecção ou de comprometimento fetal (p. ex., resultados preocupantes persistentes nos testes fetais, sensibilidade uterina e febre). Caso contrário, poderá ser postergado por um período variável, se os pulmões fetais ainda estiverem imaturos ou o trabalho de parto se iniciar de modo espontâneo (isto é, tardiamente na gestação).
Recomenda-se a indução do parto quando a idade gestacional é ≥ 34 semanas.
Quando a conduta apropriada não estiver clara, pode-se realizar testes de líquido amniótico para avaliar a maturidade pulmonar fetal e, então, guiar a administração da situação; a amostra pode ser obtida da vagina ou por amniocentese.
Conduta expectante
Quando se adota a conduta expectante, as atividades da mulher limitam-se ao repouso no leito, com repouso pélvico total. Os níveis de pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura devem ser mensurados ≥ 3 vezes ao dia.
Antibióticos (normalmente, 48 horas de ampicilina e eritromicina IV seguidas por 5 dias de amoxicilina e eritromicina por via oral) são administrados; eles aumentam o período de latência e diminuem o risco de morbidade neonatal. Em vez de eritromicina, pode-se administrar uma dose única de azitromicina 1 g por via oral.
Nas gestações com ≥ 24 semanas e < 34 semanas, deve-se administrar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Pode-se considerar novamente o uso de corticoides se todos os seguintes estão presentes:
A gestação tem < 34 semanas.
As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.
O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes.
Também deve-se considerar o uso de corticoides nas seguintes circunstâncias:
Com idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias se as mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e corticoides não tiverem sido administrados previamente (1)
Começar na idade gestacional de 23 semanas 0 dias se há risco de parto prematuro em 7 dias (1)
Corticoides são contraindicados se há sinais de corioamnionite.
Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas; a exposição in utero a esse fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex., devido à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.
A administração de tocolíticos (fármacos que podem interromper as contrações uterinas) para tratar ruptura prematura das membranas pré-termo é controversa; esse uso deve ser determinado caso a caso.
Referência sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
Pontos-chave
Presume-se que as membranas estão rompidas se o líquido amniótico se acumula na vagina ou se verniz ou mecônio é visível.
Indicadores menos específicos da RMOP são filância do líquido vaginal, líquido vaginal alcalino (detectado por papel de nitrazine) e oligoidrâmnio.
O ACOG forneceu diretrizes para o tratamento da RPM em situações específicas.
Considerar a indução do parto se há comprometimento fetal, infecção ou evidência de maturidade pulmonar fetal ou se a idade gestacional é superior a 34 semanas.
Se o parto não é indicado, tratar com repouso e antibióticos.
Se as gestações têm ≥ 24 semanas e < 34 semanas (em alguns casos, < 37 semanas), deve-se administrar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Considerar administrar corticoides a partir das 23 semanas de gestação se as mulheres têm risco de parto prematuro nos próximos 7 dias.
Se as gestações têm < 32 semanas, considerar sulfato de magnésio para reduzir o risco de disfunção neurológica grave.
