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Doença inflamatória pélvica (DIP)

Por

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo set 2019
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Doença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: cérvice, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A DIP pode ser transmitida sexualmente. Os sinais e sintomas comuns são: dor abdominal baixa, corrimento cervical e sangramento vaginal irregular. As complicações a longo prazo são: infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra cervical para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da secreção vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos.

Doença inflamatória pélvica (DIP) pode afetar a cérvice, útero, tubas uterinas e/ou ovários. A infecção da cérvice (cervicite) causa secreção mucopurulenta. As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo. Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas. Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar (abcesso tuba-ovariano).

Etiologia

A DIP é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e da cérvice rumo ao endométrio, às tubas uterinas e ao peritônio. Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de DIP; transmitem-se sexualmente. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a DIP. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; < 50% das pacientes com DIP aguda têm teste positivo para gonorreia ou infecção por clamídia.

A DIP geralmente também envolve outras bactérias aeróbias e anaeróbias, incluindo patógenos associados à vaginose bacteriana. Microrganismos vaginais, como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, e bacilos Gram-negativos entéricos podem estar envolvidos na DIP, assim como Ureaplasma sp. Inflamação vaginal e vaginose bacteriana ajudam na disseminação ascendente dos microrganismos vaginais.

Fatores de risco

A doença inflamatória pélvica geralmente ocorre em mulheres com < 35 anos de idade. É rara antes da menarca, após a menopausa e durante a gestação.

Os fatores de risco incluem

  • DIP prévia

  • A presença de vaginose bacteriana ou de qualquer infecção sexualmente transmissível

Outros fatores de risco, principalmente para DIP causada por gonorreia ou clamídia, incluem

  • Idade mais jovem

  • Etnia não branca

  • Baixo nível socioeconômico

  • Múltiplos ou novos parceiros sexuais ou um parceiro que não usa preservativo

  • Ducha vaginal

Sinais e sintomas

Doença inflamatória pélvica comumente causa dor na parte inferior do abdome, febre, corrimento cervical e sangramento uterino anormal, em particular durante ou após a menstruação.

Cervicite

Na cervicite a cérvice parece avermelhada e sangra facilmente. É comum ocorrer corrimento mucopurulento, geralmente amarelo-esverdeado e que pode ser visto exsudando pelo canal endocervical.

Salpingite aguda

Em geral, ocorre dor bilateral na parte inferior do abdome, mas pode ser unilateral, mesmo que ambas as tubas uterinas estejam comprometidas. Também pode haver dor na parte superior do abdome. Náuseas e vômito são comuns quando a dor é de grande intensidade. Pode ocorrer sangramento irregular (causado por endometrite) e febre em até um terço das pacientes.

Nos estágios iniciais, os sinais podem ser leves ou ausentes. Mais tarde, dor à movimentação do colo do útero, defesa e dor por rebote são comuns.

Ocasionalmente, há dispareunia e disúria.

Muitas mulheres têm pouco ou nenhum sintoma.

A DIP decorrente de N. gonorrhoeae é mais aguda e causa sintomas mais graves que a DIP por C. trachomatis, que pode ser indolente. DIP por causa de M. genitalium, assim como aquela decorrente de C. trachomatis, também é leve e deve ser considerada em mulheres que não respondem à terapia de primeira linha contra DIP.

Complicações

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite que causa dor no hipocôndrio direito) pode resultar de salpingites agudas por gonococo ou clamídia. A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por exacerbações e remissões intermitentes.

O abscesso tubo-ovariano (coleção de pus nos anexos) se desenvolve em cerca de 15% das mulheres com salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda ou crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou de maneira incompleta. Em geral, há dor, febre e sinais peritoneais, que podem ser graves. Uma massa anexial pode ser palpável, embora sensibilidade extrema possa limitar o exame. O abscesso pode se romper, causando sintomas cada vez mais graves e possivelmente choque séptico.

A hidrossalpinge é a obstrução das fímbrias e distensão tubária com líquido não purulento; é geralmente assintomática, mas pode causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, dispareunia e/ou infertilidade.

A salpingite pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.

Diagnóstico

  • Alto índice de suspeita

  • Reação em cadeia da polimerase (PCR)

  • Teste de gestação

Suspeita-se de doença inflamatória pélvica quando a mulher em idade reprodutiva, principalmente as que têm fatores de risco, apresentar dor na parte inferior do abdome ou corrimento cervical ou vaginal sem causa explicável. Considera-se a DIP quando houver sangramento vaginal irregular, dispareunia ou disúria inexplicados. Há maior probabilidade de ocorrência de DIPse houver dor à palpação abdominal, dor à palpação dos anexos unilaterais ou bilaterais e dor à movimentação do colo do útero. Uma massa anexial palpável sugere abscesso tubo-ovariano. Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.

Suspeitando-se de DIP, realizam-se PCR de amostras cervicais para N. gonorrhoeae e C. trachomatis (que é cerca 99% de sensibilidade e especificidade) e teste de gestação. Se a PCR não estiver disponível, empregam-se culturas. Mas infecção do trato superior é possível mesmo se amostras cervicais forem negativas. Pode-se também examinar o corrimento cervical utilizando-se coloração de Gram ou exame direto a fresco com soro fisiológico para se confirmar a presença de pus; entretanto, esses testes não são sensíveis nem específicos.

Se não for possível examinar a paciente devido à dor à palpação, faz-se uma ultrassonografia logo que possível.

A contagem de leucócitos do sangue pode estar elevada, mas não auxilia no diagnóstico.

Se o teste de gestação for positivo, deve-se considerar gestação ectópica, que pode apresentar os mesmos sintomas.

Outras causas comuns da dor pélvica incluem endometriose, torção anexial, ruptura do cisto ovariano e apendicite. As características diferenciadoras desses distúrbios são discutidas em outras partes.

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis pode mascarar a colecistite aguda, mas geralmente esta pode ser diferenciada por achados associados de salpingite durante o exame pélvico e, se necessário, ultrassonografia.

Dicas e conselhos

  • Se os achados clínicos sugerem DIP, mas o teste de gestação é positivo, testar para gestação ectópica.

Se houver suspeita clínica de massa anexial ou pélvica ou a paciente não responder aos antibióticos entre 48 e 72 horas, realiza-se uma ultrassonografia, assim que possível, para excluir abscesso tubo-ovariano, piossalpinge e distúrbios relacionados com a DIP (p. ex., gestação ectópica, torção anexial).

Se não houver certeza do diagnóstico após a ultrassonografia, faz-se uma laparoscopia; o material peritoneal purulento observado durante a laparoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico.

Tratamento

  • Antibióticos para cobrir N. gonorrhoeae e C. trachomatis, e em alguns casos outros organismos.

Os antibióticos são empregados empiricamente com o intuito de cobrir N. gonorrhoeae e C. trachomatis e modificados de acordo com os resultados dos testes subsidiários. O tratamento empírico é necessário sempre que o diagnóstico está em discussão por várias razões:

  • Testes (particularmente testes em locais de atendimento) não são conclusivos.

  • Diagnóstico com base em critérios clínicos pode ser impreciso.

  • Não tratar DIP minimamente sintomática pode resultar em complicações graves.

Dicas e conselhos

  • Tratar empiricamente a DIP sempre que o diagnóstico é questionado porque os testes (particularmente testes em locais de atendimento) não são conclusivos, o diagnóstico baseado em critérios clínicos pode ser impreciso, e não tratar a DIP com sintomas mínimos pode resultar em complicações graves.

Pacientes com cervicite ou com DIP clinicamente leve a moderada não necessitam de hospitalização. Os regimes de tratamento ambulatoriais (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) também têm por objetivo erradicar a vaginose bacteriana, que com frequência coexiste com a infecção.

Os parceiros sexuais das pacientes com infecção por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis devem ser tratados.

Tabela
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Esquemas de tratamento para doença inflamatória pélvica*

Tratamento

Regime

Regimes alternativos

Parenteral†

Regime A: 2 g de cefotetana IV a cada 12 horas

ou

2 g de cefoxitina IV a cada 6 horas

mais

100 mg de doxiciclina por via oral ou IV a cada 12 horas

Regime B: 900 mg de clindamicina IV a cada 8 horas

mais

Gentamicina, 2 mg/kg (dose inicial), IV ou IM, seguida por uma dose de manutenção de 1,5 mg/kg a cada 8 horas; possivelmente substituição por uma dose única diária (3 a 5 mg/kg uma vez ao dia)

Ampicilina/sulbactam 3 g IV a cada 6 horas

mais

100 mg de doxiciclina por via oral ou IV a cada 12 horas

Oral e IM‡

Regime A: 250 mg de ceftriaxona em dose única

mais

100 mg de doxiciclina por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

com ou sem

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

Esquema B: 2 g de cefoxitina IM dose única, com 1 g de probenecida por via oral, concomitantemente, em dose única

mais

100 mg de doxiciclina por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

com ou sem

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

Regime C: outra cefalosporina parenteral de 3ª geração (p. ex., ceftizoxima, cefotaxima)

mais

100 mg de doxiciclina por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

com ou sem

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

Esquema D: azitromicina, 500 mg, IV uma vez ao dia em 1 ou 2 doses, seguida de 250 mg VO uma vez ao dia por 12–14 dias

com ou sem

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

Esquema E: azitromicina 1 g por via oral 1 vez/semana durante 2 semanas

mais

250 mg de ceftriaxona, IM em dose única

com ou sem

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

Esquema F:§ uma fluoroquinolona (p. ex., levofloxacino, 500 mg VO uma vez ao dia, ofloxacino 400 mg VO duas vezes ao dia ou moxifloxacino, 400 mg VO uma vez ao dia, por 14 dias)

mais

500 mg de metronidazol por via oral duas vezes por dia, por 14 dias

* Recomendações dos Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR 64 (RR3):1–137, 2015. Disponível em www.cdc.gov/std/treatment.

† A eficácia clínica dos tratamentos oral e parenteral para DIP leve e moderadamente grave parece similar. Experiência clínica deve orientar a transição para o tratamento oral, que pode geralmente ser iniciado por 24 a 48 horas depois das pacientes apresentarem melhora clínica.

‡A terapia oral pode ser considerada para DIP leve a moderadamente grave porque o desfecho clínico para ambas é similar. Se as pacientes não responderem ao tratamento oral após 72 horas, elas devem ser reavaliadas para confirmar o diagnóstico e a terapia parenteral deve ser iniciada, de forma ambulatorial ou com hospitalização.

§ Pode-se considerar esse esquema se cefalosporina parenteral não for viável, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia forem baixos e se o acompanhamento é provável. O teste para gonorreia deve ser realizado antes de iniciar o tratamento; se positivo, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

  • Cultura positiva para gonorreia: tratamento baseado nos resultados da suscetibilidade antimicrobiana.

  • Identificação de Neisseria gonorrhoeae resistente à quinolona ou suscetibilidade antimicrobiana que não pode ser avaliada: consulta com um especialista em doenças infecciosas.

Se as pacientes não melhoram após o tratamento que abrange os patógenos habituais, DIP por causa de M. genitalium deve ser considerada. As pacientes podem ser tratadas empiricamente com moxifloxacina, 400 mg VO uma vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10 dias).

Mulheres com DIP geralmente são internadas se qualquer um dos seguintes está presente:

  • Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)

  • Gestação

  • Sintomas graves ou febre alta

  • Abscesso tubo-ovariano

  • Incapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)

  • Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)

Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) tão logo sejam obtidas as culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.

O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o tratamento seja incompleto. Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige laparotomia imediata. Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).

Pontos-chave

  • Os patógenos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de DIP, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.

  • A DIP pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.

  • Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.

  • PCR e culturas são testes precisos; mas se os resultados não estão disponíveis no local de atendimento, geralmente recomenda-se o tratamento empírico.

  • Internar mulheres com DIP baseado em critérios clínicos (ver acima).

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