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Sangramento vaginal

Por

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Última modificação do conteúdo set 2018
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Recursos do assunto

Os sangramentos vaginais anormais incluem

  • Ciclos menstruais excessivos (menorragia ou hipermenorreia) ou muito frequentes (polimenorreia)

  • Sangramentos não relacionados aos ciclos menstruais, ocorrendo com frequência e de modo irregular entre os ciclos (metrorragia)

  • Sangramento que é excessivo durante a menstruação e que ocorre de modo irregular entre as menstruações (menometrorragia)

  • Sangramento antes da menarca

  • Sangramento após a menopausa (o sangramento que ocorre mais de 6 meses após o último ciclo normal deve ser avaliado)

O sangramento vaginal também pode ocorrer durante início da gestação ou durante gestação tardia.

O sangramento vaginal pode se originar em qualquer local no trato genital, incluindo vulva, vagina, colo do útero e útero. Quando o sangramento vaginal se origina no útero, é chamado sangramento uterino anormal (SUA).

Fisiopatologia

A maioria dos sangramentos vaginais anormais resulta de

  • Anormalidades hormonais do eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano (mais comum)

  • Distúrbio ginecológico estrutural, inflamatório ou outro distúrbio ginecológico (p. ex., tumor)

  • Distúrbio hematológico (raro)

Em relação às causas hormonais, a ovulação não ocorre ou ocorre de modo infrequente. Durante um ciclo anovulatório, o corpo lúteo não se forma, portanto não há a secreção cíclica de progesterona normal. Sem a progesterona, o estrogênio estimula o crescimento endometrial, eventualmente aumentando excessivamente seu suprimento sanguíneo. Dessa maneira, o endométrio se solta e sangra de maneira irregular, incompleta e às vezes excessiva ou por um longo período.

Etiologia

Causas do sangramento vaginal em adultos (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal em adultos) e crianças (ver tabela Causas comuns do sangramento vaginal em crianças) variam.

Durante os anos reprodutivos, as causas mais comuns do sangramento vaginal em mulheres que a princípio não estão grávidas incluem

  • SUA, particularmente sangramento por anovulação

  • Complicações de uma gestação inicial não diagnosticada

  • Mioma submucoso

  • Sangramento no ciclo médio associado à ovulação

  • Escape menstrual durante o uso de anticoncepcional oral

O sangramento uterino por anovulação é a causa mais comum de sangramento vaginal anormal durante a idade reprodutiva.

As causas do SUA em não gestantes em idade reprodutiva podem ser classificadas como estruturais ou não estruturais, como no sistema de classificação PALM-COEIN [1, 2]). PALM-COEIN é um mnemônico para as causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN).

Vaginite, corpos estranhos, trauma e abuso sexual são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca.

Sistema de classificação PALM-COEIN

Sistema de classificação PALM-COEIN
Tabela
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Algumas causas do sangramento vaginal em mulheres adultas

Categoria

Condições

Gestação inicial* e complicações relacionadas

Aborto espontâneo (as pacientes podem apresentar sangramento durante o aborto ou tardiamente, por causa de sangramento causado por produtos da concepção retidos)

Gestação tardia* e complicações relacionadas

Pólipos placentários

Alterações ginecológicas estruturais

Hiperplasia endometrial

Miomas (submucosos ou prolapsados)

Pólipos da cérvice ou do endométrio

Outras alterações ginecológicas

Vaginite atrófica

Corpo estranho na vagina

Lesão de cérvice, vagina ou vulva

Alterações ovulatórias

Cistos ovarianos funcionais (podem ser um sinal de anovulação)

Distúrbios endócrinos

Alterações tireoidianas (p. ex., hipotireoidismo)

Distúrbios hemorrágicos

Doenças da coagulação (p. ex., em consequência de fármacos, doenças hepáticas ou doenças hereditárias)

Tratamento hormonal e de anticoncepção

Anticoncepcionais orais, particularmente quando se omite alguma dose, em regimes de ciclo longo ou quando se utiliza apenas progestágeno

*À apresentação, as pacientes podem não suspeitar de gestação (incluindo aborto espontâneo recente) em qualquer estágio.

Tabela
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Causas comuns do sangramento vaginal em crianças

Faixa etária

Causas

Lactentes

Estimulação endometrial intrauterina por estrógenos transplacentários (causa sangramento mínimo durante as 2 primeiras semanas de vida)

Crianças maiores

Puberdade precoce com menstruações prematuras

Prolapso do meato uretral

Trauma (incluindo abuso sexual)

Tumores (p. ex., sarcoma botrioide, adenocarcinoma secundário à exposição a dietilestilbestrol)

Verrugas cervicais ou vaginais

Corpo estranho vaginal

DES = dietilestilbestrol.

Referências sobre etiologia

  • 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.

  • 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.

Avaliação

Deve-se suspeitar e diagnosticar uma gestação não reconhecida em mulheres jovens, já que algumas causas de sangramento durante a gestação (p. ex., gestação ectópica) acarretam risco de morte.

História

História da doença atual deve incluir a quantidade (p. ex., número de absorventes utilizados por dia ou hora) e a duração do sangramento, assim como a relação entre o sangramento e as menstruações e relações sexuais. Os médicos devem fazer perguntas sobre:

  • História menstrual, incluindo a data da última menstruação normal, idade da menarca e menopausa (quando apropriado), duração e regularidade do ciclo, assim como quantidade e duração do sangramento menstrual típico

  • Episódios prévios de sangramento anormal, incluindo frequência, duração, quantidade e padrão (periodicidade)

  • História sexual, incluindo possível história de estupro ou agressão sexual

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:

A história clínica deve identificar doenças conhecidas que causem sangramento vaginal, incluindo abortamento espontâneo ou terapêutico recente e doenças estruturais (p. ex., miomas uterinos, cistos ovarianos). Os médicos devem identificar fatores de risco de câncer endometrial, incluindo obesidade, diabetes, hipertensão, uso prolongado de estrógeno sem progesterona associada e síndrome dos ovários policísticos. A história de fármacos deve incluir questões específicas sobre o uso de hormônios.

Se houver suspeita de abuso sexual de uma criança, pode-se usar uma entrevista forense estruturada baseada no National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Isso ajuda a criança a comentar o evento vivenciado e melhora a qualidade das informações obtidas.

Exame físico

Os sinais vitais são revisados quanto à presença de hipovolemia (p. ex., taquicardia, taquipneia, hipotensão).

Durante o exame geral, os médicos devem buscar sinais de anemia (p. ex., descoramento das conjuntivas) e evidências de possíveis causas de sangramento, incluindo o seguinte:

  • Pele quente e úmida ou seca, anormalidades oculares, tremores, reflexos anormais ou bócio: doença tireoidiana

  • Hepatomegalia, icterícia, asterixe (tremor oscilante do punho) ou esplenomegalia: doença hepática

  • Galactorreia: hiperprolactinemia

  • Índice de massa corporal baixo e perda de gordura subcutânea: possível anovulação

  • Índice de massa corporal alto e excesso de gordura subcutânea: excesso de andrógenos ou estrógenos ou síndrome dos ovários policísticos

  • Hirsutismo, acne, obesidade e aumento dos ovários: síndrome dos ovários policísticos

  • Formação de hematomas com facilidade, petéquias, púrpura ou sangramento mucoso (p. ex., gengival): distúrbio da coagulação

  • Em crianças, desenvolvimento das mamas e presença de pelos pubianos e axilares: puberdade

  • Em crianças, dificuldade em andar ou sentar; hematomas ou rupturas ao redor dos genitais, ânus ou boca; e/ou corrimento vaginal ou prurido: abuso sexual

O abdome é examinado à procura de distensão, dor e massas, particularmente aumento de útero. Se for esse o caso, procurar por batimentos fetais (ausculta).

Deve-se realizar o exame ginecológico completo, a não ser que o exame abdominal sugira gestação no estágio final; nesse caso, contraindica-se o exame pélvico digital até que se determine a posição da placenta. Em todos os outros casos, o exame especular ajuda a identificar lesões de uretra, vagina e colo uterino. O exame bimanual é realizado para avaliar o tamanho do útero e dos ovários. Caso não haja sangue na vagina, realiza-se o exame retal para determinar se o sangramento tem origem gastrointestinal.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Choque hemorrágico (taquicardia, hipotensão)

  • Sangramento vaginal pré-menarca e pós-menopausa

  • Sangramento vaginal em pacientes grávidas

  • Sangramento excessivo

  • Em crianças, dificuldade em andar ou sentar; hematomas ou rupturas ao redor dos genitais, ânus ou boca; e/ou corrimento vaginal ou prurido

Interpretação dos achados

Não é provável a ocorrência de hipovolemia significante ou choque hemorrágico, exceto nos casos de gestação ectópica rota ou, raramente, cisto ovariano roto (particularmente quando existe massa pélvica dolorosa).

Em crianças, o desenvolvimento de mamas e pelos púbicos ou axilares sugere puberdade precoce e menstruações prematuras. Naquelas sem tais achados, deve-se investigar a possibilidade de abuso sexual, a não ser que exista explicação lógica ou corpo estranho.

Em mulheres em idade reprodutiva, o exame pode detectar lesão ginecológica causal ou outros achados que sugiram uma causa. Se mulheres mais jovens, em uso de tratamento hormonal, não apresentarem alterações aparentes durante o exame e o sangramento for em gotas, este provavelmente está relacionado com a hormonioterapia. Se o problema for somente sangramento menstrual em excesso, deve-se considerar alteração uterina ou diátese hemorrágica. As alterações congênitas da coagulação podem manifestar-se, inicialmente, como sangramento menstrual em excesso, com início na menarca ou durante a adolescência.

Em mulheres na pós-menopausa, deve-se suspeitar de câncer ginecológico.

Se o sangramento anormal não resultar de nenhuma das causas habituais, pode estar relacionado com mudanças no controle hormonal do ciclo menstrual.

Exames

Todas as mulheres em idade reprodutiva devem realizar

  • Beta-hCG urinário

Durante o início da gestação (antes de 5 semanas), o teste urinário pode não ter sensibilidade suficiente. Urina contaminada com sangue pode levar a resultados falsos. Deve-se fazer um teste da subunidade beta qualitativo no soro da beta-hCG se o teste urinário for negativo e houver suspeita de gestação. O sangramento vaginal, durante a gestação, requer uma abordagem específica (ver Sangramento vaginal no início da gestação e Sangramento vaginal no final da gestação).

Exames de sangue incluem hemograma completo, se o sangramento for excessivo (p. ex., > 1 absorvente ou tampão/h) ou tenha durado, pelo menos, alguns dias ou os achados sugerirem anemia ou hipovolemia. Se for identificada anemia não claramente decorrente de deficiência de ferro (p. ex., baseada em índices microcíticos, hipocrômicos), devem-se realizar estudos do ferro.

Os níveis de hormônio tireoestimulante e prolactina geralmente são determinados, mesmo na ausência de galactorreia.

Na suspeita de alteração de coagulação, dosa-se o fator de von Willebrand, efetuam-se contagem de plaquetas e determinação de TP e TTP.

Caso haja suspeita de síndrome dos ovários policísticos, dosar os níveis de testosterona e de SDHEA.

No exame de imagem, realiza-se a ultrassonografia transvaginal se as mulheres apresentarem algum dos seguintes itens:

  • Idade > 35

  • Fatores de risco de câncer endometrial

  • Sangramento que continua apesar de hormonioterapia empírica

Se detectado espessamento focal do endométrio durante a ultrassonografia, realiza-se histeroscopia ou histerossonografia com infusão de soro fisiológico para identificar pequenas massas intrauterinas (p. ex., pólipos endometriais, miomas submucosos).

Outros exames incluem amostras do endométrio se o exame clínico e a ultrassonografia são inconclusivos em mulheres com qualquer um dos seguintes:

  • Idade > 35

  • Fatores de risco para câncer

  • Espessamento endometrial > 4 mm

As amostras podem ser obtidas por aspiração ou, se houver necessidade de dilatação do canal cervical, por curetagem. Em mulheres na pós-menopausa, recomenda-se histeroscopia com D & C de modo que toda a cavidade uterina possa ser avaliada.

Tratamento

O choque hemorrágico é tratado. A anemia ferropriva pode necessitar de reposição oral de ferro.

O tratamento definitivo do sangramento vaginal é dirigido à causa. Em geral, hormônios, tipicamente anticoncepcionais orais são o tratamento de primeira linha para SUA por anovulacão.

Fundamentos de geriatria

O sangramento pós-menopausa (sangramento > 6 meses após a menopausa) é anormal na maioria das mulheres e deve ser investigado para excluir câncer, a não ser que resulte claramente da suspensão de hormônios exógenos.

Nas mulheres que não estão fazendo uso de hormônios, a causa mais comum de sangramento vaginal pós-menopausa é atrofia endometrial e vaginal.

Em algumas mulheres mais velhas, o exame físico da vagina pode ser difícil pela falta de estrogênio que ocasiona friabilidade acentuada da mucosa vaginal, estenose vaginal e, algumas vezes, aderências na vagina. Para essas pacientes, o uso de espéculo pediátrico pode ser mais confortável.

Pontos-chave

  • Deve-se excluir gestação em mulheres em idade fértil, mesmo quando a história não sugere gestação.

  • O sangramento uterino por anovulação é a causa mais comum de sangramento vaginal anormal durante a idade reprodutiva.

  • Vaginite, corpos estranhos, trauma e abuso sexual são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca.

  • Sangramento vaginal pós-menopausa deve ser investigado para excluir câncer como a causa.

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