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Dor pélvica

Por

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Última modificação do conteúdo set 2018
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A dor pélvica é um desconforto no dorso inferior; é uma queixa comum em mulheres. É considerada separadamente da dor perineal que ocorre em órgãos genitais externos e na pele do períneo.

Etiologia

A dor pélvica pode se originar em órgãos ginecológicos (colo, útero ou anexos uterinos) ou não ginecológicos. Às vezes, a causa é desconhecida.

Distúrbios ginecológicos

Algumas doenças ginecológicas (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica) causam dor cíclica (dor recorrente durante a mesma fase do ciclo menstrual). Em outros distúrbios, a dor é um evento discreto sem relação com o ciclo menstrual. Avaliar se o surgimento da dor é agudo ou insidioso ajuda a diferenciar entre os dois.

As causas ginecológicas mais comuns de dor pélvica incluem

Fibromas uterinos podem causar dor pélvica se estiverem se degenerando ou se sua localização no útero resultar em sangramento excessivo ou cólicas. A maioria dos fibromas uterinos não causa dor.

Tabela
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Algumas causas ginecológicas de dor pélvica

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Relacionadas ao ciclo menstrual

Dor aguda ou em cólica no início ou alguns dias antes da menstruação, geralmente com cefaleia, náuseas, constipação intestinal, diarreia ou aumento da frequência urinária

Os sintomas, em geral, tornam-se mais intensos 24 h após o seu início e duram por 2–3 dias após a menstruação

Avaliação clínica

Dor aguda ou em cólica antes e durante o início da menstruação, geralmente com dismenorreia, dispareunia ou evacuações dolorosas

Pode, eventualmente, causar dor não relacionada ao ciclo menstrual

Em estados avançados, algumas vezes, retroversão, dor e diminuição da mobilidade uterina

Algumas vezes, uma massa pélvica fixa (possivelmente endometrioma) ou nódulos dolorosos são observados durante o exame vaginal e retovaginal bimanual

Avaliação clínica

Laparoscopia

Mittelschmerz

Início súbito de dor intensa aguda, mais intensa no início e que melhora em 1–2 dias

Em geral, acompanhada de um pequeno sangramento vaginal pontual

Ocorre no meio do ciclo (durante a ovulação), causado por irritação peritoneal leve e breve por causa da ruptura do cisto folicular

Avaliação clínica

Diagnóstico por exclusão

Não relacionadas ao ciclo menstrual

Início gradual de dor pélvica, secreção cervical mucopurulenta

Algumas vezes, febre, disúria e dispareunia

Tipicamente, dor intensa à movimentação do colo do útero e na região anexial

Raramente uma massa anexial (p. ex., abscesso)

Avaliação clínica

Cultura cervical

Algumas vezes, ultrassonografia pélvica (se houver suspeita de abscesso)

Ruptura de cisto ovariano

Dor pélvica de início súbito, mais intensa no início e que, em geral, diminui rapidamente dentro de algumas horas

Algumas vezes com sangramento vaginal discreto, náuseas, vômitos e sinais peritoneais

Avaliação clínica

Algumas vezes, ultrassonografia pélvica

Dor de início súbito, localizada e constante (sem cólicas), geralmente com sangramento vaginal e, algumas vezes, com síncope ou choque hemorrágico

Óstio cervical fechado

Algumas vezes, distensão abdominal aguda ou massa anexial dolorosa

Medida quantitativa de beta-hCG

Ultrassonografia pélvica

Algumas vezes, laparoscopia ou laparotomia

Degeneração aguda de mioma uterino

Dor de início súbito, sangramento vaginal

Mais comum durante as primeiras 12 semanas da gestação ou após o parto ou o término de uma gestação

Ultrassonografia pélvica

Início súbito de dor intensa unilateral, ocasionalmente cólica (devido a torção intermitente)

Em geral, com náuseas, vômitos, sinais peritoneais e dor à movimentação do colo do útero

Presença de fatores de risco (p. ex., gestação, indução de ovulação, aumento de ovário > 4 cm)

Ultrassonografia pélvica com estudo de fluxo com Doppler colorido

Algumas vezes, laparoscopia ou laparotomia

Dor de início gradual, secreção vaginal clara ou branca (que pode preceder o sangramento), sangramento vaginal anormal (p. ex., sangramento pós-menopausa, metrorragia recorrente pré-menopausa)

Raramente, massa pélvica palpável

Ultrassonografia pélvica

Biópsia

Às vezes, exames adicionais como histeroscopia ou sono-histerografia por infusão de soro fisiológico ajudam a identificar anormalidades no endométrio

Aderências

Dor pélvica de início gradual (em geral, torna-se crônica) ou dispareunia em pacientes que realizaram cirurgia abdominal ou, algumas vezes, infecções pélvicas

Sem sangramento ou secreção vaginal

Algumas vezes, náuseas e vômitos (sugerindo obstrução intestinal)

Avaliação clínica

Diagnóstico por exclusão

Algumas vezes, radiografias para obstrução abdominal (radiografia simples e na posição em pé)

Sangramento vaginal associado à cólica na porção inferior do abdome ou dor lombar no início da gestação, acompanhada de outros sintomas de início de gestação, como sensibilidade à palpação das mamas, náuseas e atraso menstrual

Avaliação clínica

Teste de gestação

Ultrassonografia pélvica para avaliar a viabilidade da gestação

*Deve-se realizar exame pélvico, exame de urina e exame de urina ou sangue para detectar gestação. A maioria das pacientes com dor aguda ou recidivante precisa realizar ultrassonografia pélvica.

Beta-hCG = subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana.

Doenças não ginecológicas

Doenças não ginecológicas que podem causar dor pélvica podem ser

  • GI (p. ex., tumores, constipação, abscesso perirretal alto)

  • Urinárias (p. ex., cistites, cistite intersticial, cálculos)

  • Musculoesqueléticas (p. ex., diástase da sínfise púbica decorrente de parto vaginal anterior, distensão do músculo abdominal)

  • Psicogênicas (p. ex., somatização; efeitos de abusos sexual, físico ou psicológico anteriores)

É difícil especificar a causa mais comum.

Avaliação

Deve-se fazer imediatamente a avaliação da dor pélvica porque alguns tipos de dor pélvica (p. ex., gestação ectópica, torção anexial) requerem tratamento imediato.

A gestação deve ser excluída em pacientes em idade fértil independente da história clínica.

História

História da doença atual deve conter história ginecológica completo (gestaçãoes, paridade, história menstrual, história de DST), início, duração, localização e características da dor. Observam-se a qualidade, precisão, intensidade e localização da dor e sua relação com o ciclo menstrual e podem sugerir as causas mais prováveis. Os sintomas associados importantes são: corrimento ou sangramento vaginais e sintomas de instabilidade hemodinâmica (p. ex., tontura, lipotimia, síncope).

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, incluindo:

  • Enjoo matinal, edema ou sensibilidade nas mamas ou falta de menstruação: gestação

  • Febre e calafrios: infecção

  • Dor abdominal, náuseas, vômito ou mudança nos hábitos de defecação: distúrbios GI

  • Frequência, urgência ou dor urinárias: distúrbios urinários

A história clínica pessoal deve observar a história de infertilidade, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica, cálculos urinários, diverticulite ou quaisquer cânceres GI ou GU. Deve-se observar a realização de cirurgia pélvica ou abdominal prévia.

Exame físico

Começa com a aferição dos sinais vitais para avaliar sinais de instabilidade (p. ex., febre, hipotensão) e foca os exames pélvico e abdominal.

A palpação do abdome avalia a presença de dor, massas e sinais de irritação peritoneal. O toque retal deve ser realizado para avaliar sangue oculto, dor e a presença de massas palpáveis. A localização da dor e quaisquer achados associados fornecem pistas para o diagnóstico da causa da dor (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica).

O exame pélvico é feito pela inspeção dos órgãos genitais externos, do exame especular e da palpação bimanual. A cérvice é avaliada para presença de secreção, prolapso uterino e estenose cervical ou lesões. O toque bimanual deve avaliar dor à movimentação do colo do útero, dor ou massas anexiais e ainda dor e aumento de volume uterino.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Síncope ou choque hemorrágico (p. ex., taquicardia, hipotensão)

  • Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)

  • Sangramento vaginal pós-menopausa

  • Febre ou calafrios

  • Dor intensa súbita com náuseas, vômitos, sudorese ou agitação

Interpretação dos achados

A acuidade e intensidade da dor pélvica e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica). A localização da dor, suas características e achados associados também fornecem pistas para o diagnóstico (ver tabela Algumas pistas para o diagnóstico da dor pélvica). Mas os resultados podem ser inespecíficos. Por exemplo, a endometriose pode resultar em uma ampla variedade de resultados.

Tabela
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Algumas pistas para o diagnóstico de dor pélvica

Achados

Diagnóstico possível

Síncope ou choque hemorrágico

Possivelmente um cisto ovariano rompido

Secreção vaginal, febre, dor bilateral e dolorimento

Dor em cólica intensa e intermitente (algumas vezes com náuseas), que pode se desenvolver e atingir o pico em segundos ou minutos

Cólica renal

Gestação ectópica

Dor epigástrica ou periumbilical seguida por náuseas e anorexia breves, então por febre e dor no quadrante inferior direito

Constipação intestinal, diarreia e alívio ou agravamento da dor durante as evacuações

Doenças gastrointestinais

Dor no quadrante inferior esquerdo em mulher com > 40 anos

Dor abdominal generalizada ou sinais de irritação peritoneal

Peritonite (p. ex., decorrente de apendicite, diverticulite, outras doenças gastrointestinais, doença inflamatória pélvica, torção anexial ou ruptura de um cisto ovariano ou gestação ectópica)

Sensibilidade na parede vaginal anterior

Distúrbio do trato urinário inferior (p. ex., cistite intersticial), que causa dor vesical ou uretral

Fixação uterina detectada ao exame bimanual

Aderências

Câncer em estágio avançado

Massa anexial dolorosa ou dor à movimentação do colo do útero

Gestação ectópica

Doença inflamatória pélvica

Cisto ou tumor ovariano

Torção anexial

Dor no osso pubiano em mulheres com filhos, particularmente se ocorrer durante a deambulação

Diástase da sínfise púbica

Evacuação aguda e dolorosa mais massa flutuante, localizada, dolorosa, percebida durante o exame externo ou interno do reto, com ou sem febre

Abscesso perirretal

Sangue retal macroscópico ou microscópico

Doenças gastrointestinais

Evacuação com dor crônica associada à massa localizada endurecida, percebida durante o exame externo ou interno do reto, sem febre

Endometriose grave

Câncer cervical em estágio avançado

Exames

Todas as pacientes com dor pélvica devem realizar

  • Exame de urina

  • Teste urinário de gestação

A urinálise é um teste rápido e simples feito para descartar muitas causas comuns da dor pélvica (p. ex., cistite, cálculos urinários). A amostra de urina também pode ser usada para um teste de gravidez urinário. Se a paciente estiver grávida, presume-se gestação ectópica até que seja excluída por ultrassonografia ou, se esta não for esclarecedora, por outros exames. Se a gestação suspeita tiver < 5 semanas, deve-se fazer um exame sérico de gestação, pois o exame de urina para detectar gestação pode não ser suficientemente sensível para excluir uma gestação em um período tão precoce.

Outros exames dependem de quais doenças são suspeitas clinicamente. Se a paciente não tiver sido examinada de maneira adequada (p. ex., por causa de dor ou impossibilidade de cooperar) ou, se houver suspeita de uma massa, realiza-se ultrassonografia pélvica. Se a causa da dor intensa ou persistente permanecer não identificada, realiza-se laparoscopia.

A ultrassonografia pélvica, com a utilização de um transdutor vaginal, pode ser um adjuvante útil ao exame pélvico; pode definir melhor uma massa ou auxiliar o diagnóstico de uma gestação após 5 semanas de gestação (1 semana depois de um período menstrual ausente). Por exemplo, líquido livre na região pélvica, associado a exame de gestação positivo e sem evidência de gestação uterina, confirma gestação ectópica.

Tratamento

A doença de base é tratada, sempre que possível.

A dor pélvica é inicialmente tratada com AINEs orais. As pacientes que não respondem bem a um AINES podem responder a outra.

Se os AINES forem ineficazes, podem ser experimentados outros analgésicos ou hipnose.

A dor musculoesquelética também pode necessitar de repouso, calor, fisioterapia ou, para fibromialgia, injeção nos pontos dolorosos com 0.5% de bupivacaína ou 1% de lidocaína.

Se as pacientes têm dor intratável, pode-se realizar histerectomia, mas isso pode ser ineficaz.

Fundamentos de geriatria

Os sintomas de dor pélvica em mulheres mais velhas podem ser vagos. A revisão cuidadosa dos diversos aparelhos, com atenção à função do intestino e da bexiga, é essencial.

Em mulheres idosas, as causas comuns da dor pélvica podem ser diferentes porque alguns distúrbios que causam dor pélvica se tornam mais comuns à medida que as mulheres envelhecem, sobretudo após a menopausa. Essas doenças incluem

Deve-se obter a história sexual; os médicos, em geral, não percebem que várias mulheres permanecem sexualmente ativas durante toda a sua vida. Antes de perguntar sobre a atividade sexual, deve-se verificar se o parceiro da mulher está vivo. Em mulheres mais velhas, irritação vaginal, prurido, sintomas urinários ou sangramento podem ser secundários a intercurso sexual. Esses problemas, em geral, resolvem-se após alguns dias de repouso pélvico.

A perda aguda do apetite sexual, perda ponderal, dispepsia ou mudança súbita de hábito intestinal podem ser sinais de câncer ovariano ou uterino, o que exige avaliação clínica completa.

Pontos-chave

  • A dor pélvica é comum e pode ter causa ginecológica ou não ginecológica.

  • A gestação deve ser descartada em mulheres em idade fértil.

  • As características, acuidade, intensidade e a localização da dor e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis.

  • A dismenorreia é causa comum de dor pélvica, mas é um diagnóstico de exclusão.

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