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Visão geral da função e disfunção sexual feminina

Por

Rosemary Basson

, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

Última modificação do conteúdo set 2013
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Homens e mulheres iniciam ou concordam com a atividade sexual por muitas razões, incluindo compartilhar a excitação sexual e o prazer físico e experimentar afeto, amor, romance ou intimidade. No entanto, as mulheres são mais propensas a relatar motivações emocionais, tais como

  • Experimentar e incentivar a intimidade emocional

  • Aumentar o bem-estar

  • Confirmar que é desejável

  • Agradar ou acalmar o parceiro

Especialmente em relacionamentos estáveis, as mulheres muitas vezes têm pouco ou nenhum desejo sexual inicial, mas elas sentem desejo sexual (desejo reativo), uma vez que o estímulo sexual desencadeie a excitação e o prazer (reação subjetiva) e a congestão genital (reação genital física). O desejo de se satisfazer sexualmente, que pode ou não incluir um ou múltiplos orgasmos, desenvolvido como atividade sexual, e a intimidade persistem e uma experiência recompensadora do ponto de vista físico e emocional preenche e reforça as motivações originais da mulher.

O ciclo de resposta sexual da mulher é fortemente influenciado pela qualidade de sua relação com o parceiro. O desejo sexual inicial tipicamente diminui com a idade, mas aumenta com um novo parceiro em qualquer idade.

Fisiologia

A resposta sexual engloba

  • Motivação (incluindo desejo)

  • Excitação subjetiva

  • Congestão genital

  • Orgasmo

  • Resolução

A fisiologia da resposta sexual feminina não é totalmente conhecida, mas envolve fatores hormonais e do sistema nervoso central.

Estrogênios influenciam a resposta sexual. Suspeita-se, mas não está comprovado, que androgênios estão envolvidos e agem nos receptores androgênicos e estrogênicos (após a conversão intracelular da testosterona em estradiol).

Após a menopausa, a produção de estrogênio ovariano cessa, enquanto a produção de androgênio ovariano varia. No entanto, a produção adrenal de pró-hormônios (p. ex., sulfato de desidroepiandrosterona [DHEAS]), que são convertidos em androgênios e estrogênios nas células periféricas, diminuem na mulher entre seus 30 anos. A produção de pró-hormônios também declina após a menopausa. Ainda não está claro se essa queda desempenha algum papel na diminuição do desejo, interesse ou excitação subjetiva sexual.

O cérebro produz hormônios sexuais (neuroesteroides) a partir do colesterol, e a sua produção pode aumentar após a menopausa. Ainda é desconhecido se isso facilita a excitação, à medida que a produção periférica cai e se é afetada pela administração de hormônios exógenos.

Motivação

A motivação é o desejo de se envolver em atividade sexual. Há muitas razões para querer a atividade sexual, incluindo o desejo sexual. O desejo pode ser desencadeado por pensamentos, palavras, imagens, cheiros ou toque. O desejo pode ser óbvio desde o início, ou pode ser construído depois que a mulher está excitada.

Excitação

Envolve a ativação de áreas do cérebro ligadas à cognição, emoção, motivação e organização da congestão genital. Também participam do processo de excitação os neurotransmissores que agem em receptores específicos. Com base em ações conhecidas de fármacos ou em estudos animais, certos neurotransmissores são pró-sexuais; incluem dopamina, noradrenalina e melanocortina. A serotonina geralmente é sexualmente inibitória, assim como a prolactina e o GABA.

Congestão genital

É uma resposta autonômica reflexiva que ocorre em segundos após um estímulo sexual e causa o ingurgitamento e a lubrificação genital. A avaliação do cérebro do estímulo como biologicamente sexual, não necessariamente como erótico ou subjetivamente excitante, desencadeia essa resposta. As células musculares lisas ao redor dos espaços sanguíneos na vulva, clitóris e arteríolas vaginais dilatam-se, aumentando o fluxo sanguíneo (ingurgitamento) e, na vagina, ocorre a transudação do líquido intersticial através do epitélio vaginal (lubrificação). As mulheres nem sempre percebem a congestão; formigamento e palpitação genitais são mais tipicamente relatadas por mulheres mais jovens. Com a idade, a secreção genital basal diminui, mas a congestão genital em resposta ao estímulo sexual (p. ex., vídeos eróticos) pode não diminuir.

Orgasmo

Ocorre o pico da excitação; é acompanhado por contrações dos músculos pélvicos a cada 0,8 segundos e pela redução lenta da congestão genital. O trato simpático toracolombar eferente parece desempenhar um papel no orgasmo, mas este é possível mesmo após a transecção completa da medula espinal (quando se usa um vibrador para estimular a cérvice). Prolactina, ADH e ocitocina são liberados no momento do orgasmo e podem contribuir para as sensações de bem-estar, relaxamento ou fadiga subsequentes (resolução). Entretanto, muitas mulheres sentem bem-estar e relaxamento mesmo sem ter um orgasmo nítido.

Resolução

A resolução é uma sensação de bem-estar, relaxamento muscular generalizado ou fadiga que normalmente acompanha o orgasmo. Mas a resolução pode ocorrer lentamente após atividade sexual altamente excitante sem orgasmo. Muitas mulheres podem responder à estimulação adicional quase imediatamente após a resolução.

Classificação

A disfunção sexual feminina pode envolver aumento ou decréscimo da sensibilidade sexual. A classificação é determinada pelos sintomas. Há 5 categorias principais de queda de responsividade e uma de aumento (síndrome da excitação sexual persistente).

Distúrbio de desejo/interesse sexual é a falta ou diminuição do interesse sexual, do desejo, dos pensamentos e fantasias sexuais e a falta do desejo reativo.

Distúrbio da excitação sexual é a falta de excitação subjetiva ou genital, ou ambas.

Distúrbio orgásmico ocorre quando há falta de orgasmo, quando sua intensidade está acentuadamente diminuída, ou quando o orgasmo ocorre com atraso exagerado em resposta à estimulação, apesar dos altos níveis de excitação subjetiva.

Vaginismo é o estreitamento involuntário do diâmetro da vagina quando se tenta acessar sua entrada, apesar de a mulher expressar desejo de ser penetrada, na ausência de outras anormalidades físicas ou estruturais.

Dispareunia é a dor durante a tentativa de penetração vaginal ou durante a penetração vaginal ou relação sexual. A vestibulodinia provocada (VDP), anteriormente chamada de vestibulite vulvar, o tipo mais comum de dispareunia superficial (introital), é uma síndrome da dor crônica associada às funções imunitárias e sensibilizantes do sistema nervoso.

Síndrome da excitação sexual persistente envolve excitação genital excessiva.

Um transtorno é diagnosticado quando os sintomas causam sofrimento. Algumas mulheres podem não se sentir incomodadas com o decréscimo ou ausência de desejo, interesse, excitação sexual ou orgasmo.

Quase todas as mulheres com disfunção sexual possuem traços de mais de um transtorno. Por exemplo, dispareunia crônica de VDP geralmente leva a distúrbios de desejo/interesse e excitação; a excitação debilitada pode tornar o sexo menos agradável ou até mesmo doloroso, diminuindo a probabilidade de orgasmos e motivação sexual subsequente. No entanto, dispareunia devido à lubrificação defeituosa pode ocorrer como um sintoma isolado em mulheres com um alto nível de desejo sexual, interesse e excitação subjetiva.

Os distúrbios sexuais femininos podem ser categorizados, secundariamente, como permanentes ou adquiridos; específicos da situação ou generalizados; e leves, moderados ou graves, baseando-se no grau de sofrimento causado à mulher.

Apesar da pesquisa limitada, esses transtornos provavelmente se aplicam igualmente a mulheres em relações hétero e homossexuais.

Etiologia

A tradicional separação entre as etiologias físicas e psicológicas é artificial; o sofrimento psicológico causa mudanças na fisiologia hormonal e neurológica; as mudanças físicas podem gerar reações psicológicas que compõem a disfunção. Com frequência, há várias causas de sintomas dentro e entre as categorias de disfunção e muitas vezes a causa não é clara.

Fatores psicológicos primários

Transtornos de humor estão intimamente correlacionados ao baixo desejo e à excitação. Em mais de 80% das mulheres com depressão grave e disfunção sexual, o transtorno sexual pode ser abrandado quando antidepressivos tratam a depressão com eficiência. No entanto, podem persistir ou piorar, caso os antidepressivos não sejam eficazes. Mulheres com transtornos de ansiedade também estão mais propensas a ter disfunções sexuais envolvendo desejo, excitação e/ou orgasmo e ter VDP. Diversos medos — desapego, vulnerabilidade, rejeição ou perda de controle — e baixa autoestima podem contribuir.

Experiências anteriores podem afetar o desenvolvimento psicossexual da mulher, como nas seguintes situações:

  • Experiências sexuais negativas passadas podem levar a baixa autoestima, vergonha ou culpa.

  • Abuso emocional, físico ou sexual durante a infância ou adolescência pode ensinar a criança a controlar e esconder as emoções — um mecanismo de defesa útil —, mas tal inibição pode tornar, mais tarde, difícil a expressão dos sentimentos sexuais.

  • A perda traumática precoce de um dos pais ou de outro ente amado pode inibir a intimidade com o parceiro sexual por medo de que ocorra perda semelhante.

Preocupações com consequências negativas (como gestação não desejada, DST, incapacidade de ter um orgasmo, disfunção sexual com o parceiro) também podem prejudicar a resposta sexual.

Causas contextuais (aquelas específicas das circunstâncias atuais da mulher) incluem:

  • Contexto intrapessoal: baixa autoimagem sexual (p. ex., devido à infertilidade, menopausa prematura, remoção cirúrgica de um seio, do útero ou de outra parte do corpo associada ao sexo)

  • Contexto de relacionamento: falta de confiança, sentimentos negativos ou atração reduzida por um parceiro (p. ex., devido ao comportamento do parceiro ou uma consciência crescente de mudança na orientação sexual)

  • Contexto sexual: por exemplo, ambientes não suficientemente eróticos, privados ou seguros

  • Contexto cultural: por exemplo, restrições culturais em relação à atividade sexual

Distrações (p. ex., família, trabalho ou finanças) podem interferir na excitação.

Fatores físicos primários

Várias lesões genitais, fatores hormonais ou sistêmicos e fármacos podem levar ou contribuir a uma disfunção ( Alguns fatores físicos que contribuem para disfunção sexual feminina).

Tabela
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Alguns fatores físicos que contribuem para disfunção sexual feminina

Categoria

Fator

Lesões genitais

Vaginite atrófica

Malformações congênitas

Herpes simples genital

Líquen escleroso

Estreitamento pós-cirúrgico do introito

Fibrose por irradiação

Rompimento recorrente do frênulo posterior

Infecções vaginais

Distrofias vaginais

Outros fatores físicos

Ooforectomia bilateral em mulheres pré-menopausa

Debilidade

Fadiga

Hiperprolactinemia

Doenças da tireoide, estados hipoadrenais, estados hipopituitários

Lesão do nervo (p. ex., devido a diabetes, esclerose múltipla e disfunção da medula espinal)

Fármacos

Álcool

Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina

Anticonvulsivantes

β-bloqueadores

Certos antidepressivos, particularmente ISRS

ISRS são uma causa de medicação particularmente comum.

Embora no futuro possa ser demonstrado que os androgênios influenciam a resposta sexual das mulheres, há poucas evidências atuais. Algumas evidências sugerem que a suplementação de testosterona pode beneficiar modestamente as mulheres com baixo desejo, mas que conseguem ter experiências sexuais satisfatórias. Atividade androgênica total (medida como metabólitos) é semelhante em mulheres com ou sem desejo.

A dependência alcoólica pode causar disfunção sexual.

Diagnóstico

  • Entrevista com ambos os parceiros, separadamente e juntos

  • Exame pélvico, principalmente para identificar as causas da dispareunia

O diagnóstico da disfunção sexual e de suas causas é feito por história e exame físico da paciente. É ideal que a história seja obtida de ambos os parceiros, que devem ser entrevistados separadamente e em conjunto; tem início ao pedir-se à mulher que descreva o problema com suas próprias palavras e incluindo elementos específicos ( Componentes da história sexual no momento da avaliação da disfunção sexual feminina). As áreas problemáticas (p. ex., experiências pessoais negativas no passado, autoimagem sexual negativa) identificadas na primeira consulta podem ser investigadas mais profundamente nas visitas seguintes.

Tabela
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Componentes da história sexual no momento da avaliação da disfunção sexual feminina

Área

Elementos específicos

História médica (passada e presente)

Saúde geral (incluindo energia física, nível de estresse e ansiedade, história psiquiátrica e humor), fármacos, gestações, gestações interrompidas, DSTs, contracepção, práticas sexuais seguras

Relacionamento com o parceiro

Orientação sexual, intimidade emocional; confiança; respeito; atração; comunicação; fidelidade; raiva; hostilidade; ressentimento

Contexto sexual atual

A função sexual do parceiro, atividades e comportamentos durante os momentos antes das tentativas de atividade sexual, adequação da estimulação sexual, adequação da comunicação sexual, momento (p. ex., muito tarde da noite, muito apressado), grau de privacidade

Gatilhos do desejo e da excitação

Contexto: dicas sexuais visuais, escritas e faladas; atividades (tomar banho juntos; dançar; ouvir música); tipo de estimulação (física ou não física, genital ou não penetrativa genital)

Inibidores da excitação

Fadiga, estresse, ansiedade, depressão, experiências sexuais passadas negativas, medo sobre o resultado (incluindo perda de controle, dor, gestação indesejada e infertilidade) distrações diárias

Orgasmos

Presença ou ausência; se há ansiedade provocada pela ausência ou não; diferenças entre a resposta com o parceiro e a autoestimulação

Resultado

Satisfações ou insatisfações emocional e física

Qualidade e localização da dor na dispareunia

Ardente, dilacerante, irritante, estiramento ou maçante

Superficial (introito) ou mais profunda na pelve

Momento da dispareunia

Durante a entrada parcial ou completa, penetração profunda; movimento peniano ou à ejaculação masculina; imediatamente após a penetração; durante a micção depois da penetração vaginal

Autoimagem

Autoconfiante; sentimentos acerca de desejabilidade, corpo, genitais, competência sexual

História desenvolvimental

Relacionamento com cuidadores e irmãos; traumas; perda de entes queridos; abuso emocional, físico ou sexual; consequências da expressão das emoções quando criança; restrições culturais ou religiosas

Experiências sexuais passadas

Tipo (se desejadas, coercitivas, abusivas ou a combinação de todos os itens); experiência subjetiva (se as práticas sexuais são gratificantes, variadas e prazerosas), resultados (positivo ou negativo—p. ex., gestação não planejada, DSTs, desaprovação dos pais ou da sociedade, sensação de culpa devido a ensinamentos religiosos)

Fatores de personalidade

Habilidade de confiar; nível de conforto em relação à vulnerabilidade; raiva suprimida causando a supressão das emoções sexuais; necessidade de se sentir no controle; expectativas quanto a si própria não razoáveis, hipervigilância à autodestruição (se preocupar com a dor que inibe o gozo), obsessividade, ansiedade, tendências depressivas

DSTs = doenças sexualmente transmissíveis.

O exame físico é mais importante para determinar as causas de dispareunia; a técnica pode diferir levemente da usada no exame ginecológico de rotina. A explicação sobre o que irá ocorrer durante o exame ajuda a mulher a relaxar e deve ser repetida enquanto se realiza o exame. Pedir-lhe que se sente e olhe os genitais em um espelho durante o exame pode lhe transmitir uma noção de controle.

Um exame a fresco com solução aquosa para avaliação do corrimento vaginal e uma coloração de Gram com cultura ou prova de DNA para Neisseria gonorrhoeae e clamídia são indicados quando a história ou o exame sugerirem vulvite, vaginite ou DIP.

Embora os baixos níveis de estrogênio possam contribuir para a disfunção sexual, raramente se indica a aferição dos níveis desses hormônios. Baixos níveis de estrogênio são detectados clinicamente. A função sexual não se correlaciona com os níveis de testosterona, independentemente de como eles são medidos. Se hiperprolactinemia é suspeita clínica, o nível de prolactina é medido. Se houver suspeita clínica de uma doença da tireoide, testes apropriados são feitos; eles incluem TSH se houver suspeita de hipotireoidismo, tiroxina (T4) se houver suspeita de hipertireoidismo e, às vezes, outros testes da função da tireoide.

Tratamento

  • Explicação da resposta sexual feminina para o casal

  • Correção dos fatores contribuintes

  • Substituição de outros antidepressivos por ISRS ou acréscimo de bupropiona

  • Psicoterapias

O tratamento varia de acordo com o distúrbio e a causa; muitas vezes, é necessário mais de um tipo de tratamento, pois os distúrbios se sobrepõem. A compreensão compassiva da paciente e uma avaliação cuidadosa pode, por si só, ser terapêuticas. Se possível, corrigem-se os fatores que contribuem. Transtornos de humor devem ser tratados. Explicar o que está envolvido na resposta sexual feminina pode também ajudar.

Como os ISRS podem contribuir para várias categorias de disfunção sexual, pode-se considerar sua substituição por antidepressivos que causem menos efeitos sexuais adversos (p. ex., bupropiona, moclobemida, mirtazapina, duloxetina). Alternativamente, algumas evidências sugerem que o acréscimo de bupropiona para um ISRS pode ajudar.

Terapias psicológicas são a base do tratamento. A terapia cognitivo-comportamental tem como alvo a autoimagem negativa e muitas vezes catastrófica resultante de doenças (incluindo distúrbios ginecológicos) ou infertilidade.

Plena atenção, uma prática oriental com raízes na meditação budista, pode ajudar. Ela focaliza a conscientização objetiva do momento presente. Sua prática ajuda as mulheres a se libertarem de distrações que interferem na atenção às sensações sexuais. A plena atenção diminui a disfunção sexual em mulheres saudáveis e em mulheres com câncer pélvico ou vestibulodinia provocada. As mulheres podem ser encaminhadas para centros comunitários ou a recursos online para aprender a praticar a plena atenção. Terapia cognitiva baseada na plena atenção combina uma forma adaptada de terapia cognitivo-comportamental com plena atenção. Como na terapia cognitivo-comportamental, as mulheres são incentivadas a identificar pensamentos não adaptativos, mas então a simplesmente observar sua presença, percebendo que eles são simplesmente eventos mentais e podem não refletir a realidade. Essa abordagem pode tornar esses pensamentos menos perturbadores. A terapia cognitiva baseada na plena atenção é usada para prevenir depressão recorrente e pode ser adaptada ao tratamento de transtorno de excitação sexual e distúrbio do desejo/interesse sexual, bem como à dor crônica da vestibulodinia provocada.

Pontos-chave

  • Fatores psicológicos e físicos normalmente contribuem para a disfunção sexual feminina; eles podem interagir, agravando a disfunção.

  • Os fatores psicológicos incluem transtornos de humor, efeitos de experiências passadas, preocupações com um resultado negativo, circunstâncias específicas da mulher (p. ex., baixa autoimagem sexual) e distrações.

  • Os fatores físicos incluem lesões genitais, fatores sistêmicos e hormonais e fármacos (especialmente ISRSs).

  • Entrevistar ambos os parceiros, separadamente e juntos.

  • Normalmente, usar terapias psicológicas (p. ex., terapia cognitivo-comportamental, plena atenção, uma combinação das duas [terapia cognitiva baseada na plena atenção]).

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