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Endometrite puerperal

Por

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Endometrite puerperal é a infecção uterina tipicamente causada por bactérias que ascendem do trato genital inferior ou do trato gastrointestinal. Os sintomas são: sensibilidade uterina, dor abdominal ou pélvica, febre, mal-estar e, às vezes, secreção vaginal. O diagnóstico é clínico, raramente auxiliado por cultura. O tratamento é feito com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina com gentamicina).

A incidência da endometrite puerperal é afetada principalmente pelo tipo de parto:

  • Partos vaginais: 1 a 3%

  • Cesarianas eletivas (realizadas antes do início do trabalho de parto): 5 a 15%

  • Cesarianas não eletivas (realizadas após o início do trabalho de parto): 15 a 20%

As características da paciente também afetam a incidência.

Etiologia

A endometrite pode se desenvolver após corioamnionites, durante o trabalho de parto ou após o parto. As condições predisponentes incluem

A infecção tende a ser polimicrobiana; os patógenos mais comuns incluem:

  • Cocos gram-positivos (predominantemente estreptococos do grupo B, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus sp)

  • Anaeróbios (predominantemente peptostreptococos, Bacteroides sp e Prevotella sp)

  • Bactérias Gram-negativas (predominantemente Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus mirabilis).

Raramente podem se desenvolver peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite pélvica (com risco de EP), ou uma combinação desses. É incomum ocorrer choque séptico e suas sequelas, incluindo morte, ocorrem.

Sinais e sintomas

Tipicamente, os primeiros sintomas da endometrite puerperal são dor no baixo ventre e aumento da sensibilidade uterina, seguidos de febre, mais comumente nas primeiras 24 a 72 h pós-parto. Calafrios, cefaleia, mal-estar e anorexia são comuns. Algumas vezes, o único sintoma é a febre baixa.

Palidez, taquicardia e leucocitose em geral ocorrem e o útero se torna amolecido, grande e mais sensível. Os lóquios podem estar diminuídos ou profusos e fétidos, com ou sem sangue. Quando os paramétrios ou tecidos que circundam o útero são afetados, dor e elevação da temperatura são graves; o útero amolecido e aumentado está endurecido na base dos ligamentos largos, estendendo-se às paredes pélvicas ou ao fundo de saco posterior.

O abscesso pélvico pode se manifestar como massa palpável separada e adjacente ao útero.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Normalmente, testes para excluir outras causas (p. ex., análise e cultura de urina)

O diagnóstico em 24 h do parto é baseado em achados clínicos de dor, sensibilidade e temperatura > 38°C após o parto.

Depois das primeiras 24 h, a endometrite puerperal presumivelmente está presente, se nenhuma outra causa for aparente em pacientes com temperatura 38°C em 2 dias sucessivos. Outras causas de febre e sintomas na parte inferior do abdome são: infecção urinária, infecção de ferida, tromboflebite pélvica séptica e infecção perineal. A sensibilização uterina dificilmente é distinguida da sensibilização incisional em pacientes submetidas à cesariana.

As pacientes que apresentam apenas febre baixa e nenhuma dor abdominal são avaliadas para causas ocultas, como atelectasia, ingurgitamento mamário, infecção da mama, infecção urinária e tromboflebite na perna. A febre decorrente de ingurgitamento mamário tende a permanecer 39°C. Se a temperatura aumentar abruptamente após 2 a 3 dias de febre baixa, a causa provavelmente é uma infecção em vez de ingurgitamento mamário.

A análise e a cultura de urina são, geralmente, feitas.

Culturas endometriais raramente são indicadas, pois os espécimes coletados através do canal cervical quase sempre estão contaminados pelas floras cervical e vaginal. Culturas endometriais devem ser feitas apenas quando a endometrite for refratária aos regimes antibióticos empregados e nenhuma outra causa de infecção for aparente; técnica estéril com espéculo é utilizada para evitar contaminação vaginal e a amostra é enviada para cultura de aeróbios e anaeróbios.

As hemoculturas raramente são indicadas e devem ser realizadas apenas quando a endometrite for refratária aos regimes antibióticos ou os achados clínicos sugiram sepse.

Apesar do tratamento adequado da endometrite, se a febre persiste por mais de 48 h (alguns médicos usam um ponto de corte em 72 h) sem uma queda na temperatura de pico, outras causas como abscessos e tromboflebite pélvicos (especialmente se nenhum abcesso estiver visível nos exames), devem ser consideradas. Imagens abdominais e pélvicas, normalmente por TC, são sensíveis para abscessos e tromboflebites somente se os coágulos forem grandes. Se as imagens não mostrarem qualquer anormalidade, uma avaliação de heparina é tipicamente iniciada para tratar uma presumível tromboflebite pélvica, normalmente um diagnóstico de exclusão. A resposta terapêutica confirma o diagnóstico.

Dicas e conselhos

  • Se o tratamento adequado da endometrite puerperal não resultar em uma tendência de queda na temperatura de pico após 48 a 72 h, considerar abcesso pélvico e, especialmente se nenhum abcesso estiver visível nos exames, tromboflebite pélvica séptica.

Tratamento

  • Clindamicina e gentamicina, com ou sem ampicilina

O tratamento da endometrite puerperal é feito com a administração de antibióticos de amplo espectro IV, até que a mulher fique afebril por 48 h.

A escolha de primeira linha é a clindamicina, 900 mg, IV, de 8/8 h, mais gentamicina, 1,5 mg/kg, IV, de 8/8 h, ou 5 mg/kg 1 vez/dia (1); ampicilina, 1 g, IV, de 6/6h, é adicionada, em caso de suspeita de infecção por enterococos ou se não ocorrer melhora do quadro em 48 h. A continuação do tratamento com antibióticos VO não é necessária.

Referência sobre o tratamento

Prevenção

Prevenir ou minimizar os fatores predisponentes é essencial. A lavagem apropriada das mãos deve ser encorajada. O parto vaginal dificilmente é estéril, mas técnicas de assepsia são utilizadas.

Quando o parto é por cesariana, antibióticos profiláticos administrados 60 minutos antes da cirurgia podem reduzir o risco de endometrite em até 75%.

Pontos-chave

  • Endometrite puerperal é mais comum após o parto por cesariana, especialmente se não programado.

  • A infecção é geralmente polimicrobiana.

  • Tratar com base nos resultados clínicos (p. ex., dor pós-parto, sensibilidade uterina ou febre inexplicada), usando antibióticos de amplo espectro.

  • Hemoculturas e culturas endometriais não são rotineiramente feitas.

  • Para cesariana, administrar antibióticos profiláticos 60 min antes da cirurgia.

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