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Ruptura prematura das membranas

Por

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo jun 2018
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A ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto é considerada prematura. O diagnóstico é clínico. O parto é recomendado quando a idade gestacional é 34 semanas e é geralmente indicado em caso de infecção ou comprometimento fetal, independentemente da idade gestacional.

A ruptura prematura das membranas pode ocorrer no termo ( 37 semanas) ou mais cedo (é denominada ruptura prematura das membranas pré-termo, se ocorrer em < 37 semanas).

A ruptura prematura de membranas pré-termo predispõe ao parto prematuro.

RPMO em qualquer idade aumenta o risco de:

Estreptococos do grupo B e Escherichia coli são as causas mais frequentes de infecção. Outros microrganismos vaginais também podem causar infecção.

A Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em recém-nascidos; a hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência do desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral).

A rotura prematura prolongada das membranas ovulares antes da viabilidade (em < 24 semanas) aumenta o risco de deformidades (p. ex., posicionamento articular anormal) e hipoplasia pulmonar devido ao extravasamento do líquido amniótico (chamado sequência ou síndrome de Potter).

O intervalo entre a ruptura prematura das membranas ovulares e o início espontâneo do trabalho de parto (período de latência) e o parto varia inversamente de acordo com a idade gestacional. No termo, > 90% das mulheres com ruptura prematura das membranas iniciam o trabalho de parto em 24 h; com 32 a 34 semanas, o período de latência médio é cerca de 4 dias.

Sinais e sintomas

Tipicamente, a não ser que ocorram complicações, o único sintoma da RPMO é o extravasamento ou jorro súbito de líquido por via vaginal.

Febre, secreção vaginal intensa e fétida, dor abdominal e taquicardia fetal, particularmente se não houver correspondência com a temperatura materna, são fortes indicações de corioamnionite.

Diagnóstico

  • Acúmulo vaginal de líquido amniótico ou vérnix caseoso visível ou mecônio

  • Avaliação do líquido vaginal, mostrando cristalização ou alcalinidade (cor azul) em papel de nitrazina

  • Amniocentese às vezes guiada por ultrassom com tintura para a confirmação

Efetua-se exame especular com material estéril para confirmar ruptura prematura das membranas, estimar a dilatação cervical, coletar líquido amniótico para culturas e testes de maturidade pulmonar fetal, bem como para obter amostras de culturas cervicais. O exame pélvico digital, particularmente múltiplos exames, aumenta o risco de infecção e deve ser evitado, a não ser que um parto iminente seja antecipado.

A posição fetal deve ser avaliada. Se uma corioamnionite subclínica é uma preocupação, a amniocentese (coleta de líquido amniótico com o uso de técnica estéril) pode confirmar essa infecção.

Dicas e conselhos

  • Se houver suspeita de ruptura prematura das membranas, evitar exames pélvicos digitais, a menos que o parto pareça iminente.

Supõe-se o diagnóstico de RPMO se um dos seguintes está presente:

  • O líquido amniótico parece estar escapando da cérvice.

  • Vérnix ou mecônio é visível.

Outros indicadores menos acurados são: formação com aspecto de samambaia quando o líquido vaginal seca em lâmina de vidro ou papel de nitrazina azul (indicando alcalinidade e reforçando a presença de líquido amniótico; a secreção vaginal normal é ácida). Os resultados dos testes de nitrazina podem ser falso-positivos se o sangue, sêmen, antissépticos alcalinos ou urina contaminarem a amostra ou se a mulher tem vaginose bacteriana. Oligoidrâmnios, detectados por ultrassonografia, sugerem o diagnóstico.

Se o diagnóstico for questionável, pode-se instilar índigo-carmim em um processo de amniocentese guiada por ultrassom. O aparecimento do corante azul em um tampão ou absorvente vaginal confirma o diagnóstico.

Se o feto for viável, as mulheres serão tipicamente hospitalizadas para avaliação fetal seriada.

Tratamento

  • Parto, se houver comprometimento fetal, infecção ou idade gestacional ≥ 34 semanas

  • Caso contrário, repouso pélvico, monitoramento de perto, antibióticos e, algumas vezes, corticoides

O controle do PROM requer comparar o risco de infecção quando o parto é postergado com o risco de imaturidade fetal quando o parto é imediato. Nenhuma dessas estratégias é totalmente correta, mas geralmente o parto deve ser imediato quando existem sinais de infecção ou de comprometimento fetal (p. ex., resultados preocupantes persistentes nos testes fetais, sensibilidade uterina e febre). Caso contrário, poderá ser postergado por um período variável, se os pulmões fetais ainda estiverem imaturos ou o trabalho de parto se iniciar de modo espontâneo (tardiamente na gestação).

Recomenda-se a indução do parto quando a idade gestacional é ≥ 34 semanas.

Quando a conduta apropriada não estiver clara, pode-se realizar testes de líquido amniótico para avaliar a maturidade pulmonar fetal e, então, guiar a administração da situação; a amostra pode ser obtida da vagina ou por amniocentese.

Conduta expectante

Quando se adota a conduta expectante, as atividades da mulher limitam-se ao repouso no leito, com repouso pélvico total. Os níveis de pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura devem ser mensurados 3 vezes ao dia.

Antibióticos (normalmente, 48 h de ampicilina e eritromicina IV seguidas por 5 dias de amoxicilina e eritromicina por via oral) são administrados; eles aumentam o período de latência e diminuem o risco de morbidade neonatal.

Nas gestações com < 34 semanas, deve-se administrar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Pode-se considerar novamente o uso de corticoides se todos os seguintes estão presentes:

  • A gestação tem < 34 semanas.

  • As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.

  • O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes.

Também deve-se considerar corticosteroides na idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias, se as mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e nenhum corticoide prévio foi administrado (1).

Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas; a exposição in utero a esse fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex., devido à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.

A administração de tocolíticos (fármacos que podem interromper as contrações uterinas) para tratar ruptura prematura das membranas pré-termo é controversa; esse uso deve ser determinado caso a caso.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Presume-se que as membranas estão rompidas se o líquido amniótico se acumula na vagina ou se verniz ou mecônio é visível.

  • Indicadores menos específicos da RMOP são filância do líquido vaginal, líquido vaginal alcalino (detectado por papel de nitrazine) e oligoidrâmnios.

  • Considerar a indução do parto se há comprometimento fetal, infecção ou evidência de maturidade pulmonar fetal ou se a idade gestacional é superior a 34 semanas.

  • Se o parto não é indicado, tratar com repouso e antibióticos.

  • Se as gestações têm < 34 semanas (em alguns casos, < 37 semanas) deve-se administrar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal.

  • Se as gestações têm < 32 semanas, considerar sulfato de magnésio para reduzir o risco de disfunção neurológica grave.

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