Problemas relacionados a fármacos em idosos

Um determinado fármaco administrado para tratar certa doença pode exacerbar outra doença independentemente da idade do paciente, mas tais interações devem ser especialmente consideradas nos idosos. A distinção, muitas vezes sutil, entre os efeitos adversos dos fármacos e os da doença é difícil (ver tabela Interações fármaco-doença preocupantes em idosos) e pode levar a uma cascata de prescrições.

Uma cascata de prescrição ocorre quando o efeito adverso de determinado fármaco é interpretado de maneira equivocada como um sintoma ou sinal de um novo distúrbio e se prescreve um novo fármaco para seu tratamento. O novo e desnecessário fármaco pode causar efeitos adversos adicionais, que podem ainda ser novamente interpretados de maneira equivocada como outro distúrbio e tratado desnecessariamente, e assim por diante.

Vários medicamentos têm efeitos adversos que lembram os sintomas de doenças comuns em idosos ou alterações causadas pelo envelhecimento. Seguem alguns exemplos:

• Os antipsicóticos podem causar sintomas similares aos da doença de Parkinson. Em idosos, pode-se diagnosticar esses sintomas como doença de Parkinson e tratá-los com dopaminérgicos, possivelmente levando a efeitos adversos dos fármacos antiparkinsonianos (p. ex., hipotensão ortostática, delirium, alucinações, náuseas).

• Pode-se prescrever inibidores da colinesterase (p. ex., donepezila, rivastigmina, galantamina) para pacientes com demência. Esses fármacos podem causar diarreia ou incontinência urinária de urgência ou frequência. Os pacientes podem então receber prescrição de fármacos anticolinérgicos (p. ex., oxibutinina) para tratar os novos sintomas. Assim, um fármaco desnecessário é acrescentado, aumentando o risco de efeitos adversos do fármaco e interações medicamentosas. A melhor estratégia é a diminuição da dose do inibidor de colinesterase ou a consideração de um tratamento diferente para demência (p. ex., memantina) com um mecanismo diferente de ação.

• Pode-se prescrever bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., amlodipino, nifedipino, felodipino) a pacientes com hipertensão. Esses fármacos podem tratar a hipertensão de forma adequada, mas também podem provocar edema periférico. Pode-se então prescrever aos pacientes terapia diurética (p. ex., furosemida), que pode causar hipopotassemia, exigindo suplementação de potássio. Uma estratégia melhor é reduzir a dose ou interromper o bloqueador do canal de cálcio em favor de outros fármacos anti-hipertensivos, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores do receptor da angiotensina.

Ao prescrever fármacos a pacientes idosos, deve-se considerar a possibilidade de que um novo sinal ou sintoma decorre do tratamento farmacológico já em uso.

Os idosos são vulneráveis às interações medicamentosa porque geralmente fazem uso de muitos fármacos. Com frequência, eles também fazem uso de ervas medicinais e outros suplementos dietéticos e podem não relatar isso aos seus provedores de cuidados de saúde. As ervas medicinais podem interagir com os fármacos prescritos e provocar efeitos adversos. Por exemplo, o extrato de ginkgo biloba tomado com varfarina pode aumentar o risco de sangramento; a erva-de-são-joão tomada com inibidores seletivos da recaptação da serotonina pode aumentar o risco de síndrome serotoninérgica. Portanto, os médicos devem questionar os pacientes especificamente sobre os suplementos alimentares, inclusive as ervas medicinais e suplementos vitamínicos.

As interações medicamentosas no idoso diferenciam-se daquelas para a população geral. No entanto, a indução do metabolismo do fármaco citocromo P-450 (CPY450) por certos fármacos (p. ex., fenitoína, carbamazepina, rifampicina) pode estar diminuída no idoso; portanto, a alteração (aumento) no metabolismo do fármaco pode ser menos pronunciada no idoso. Muitos outros fármacos inibem o metabolismo do CYP450 e, assim, aumentam o risco de toxicidade medicamentosa que depende dessa via para a eliminação. Como os idosos costumam utilizar um grande número de fármacos, eles têm maior risco de interações múltiplas do CYP450 difíceis de prever. Além disso, o uso concomitante de ≥ 1 fármaco com efeitos adversos similares pode aumentar o risco ou a gravidade dos efeitos adversos.

O monitoramento do uso do fármaco envolve

• Documentar a indicação para um novo fármaco

• Manter uma lista atualizada de fármacos usados para o paciente nos registros médicos

• Monitorar o resultado dos objetivos terapêuticos e outras respostas aos novos fármacos

• Monitorar as necessidades de exames laboratoriais para a eficácia ou efeitos adversos

• Revisar periodicamente os fármacos para necessidades de uso contínuo

Tais medidas são especialmente importantes para os pacientes idosos. A falta de monitoramento atento, especialmente após a prescrição de novos fármacos, aumenta o de risco de polifarmácia, efeitos adversos e ineficácia. Critérios para facilitar o monitoramento têm sido desenvolvidos pelo consenso do Health Care Financing Administration como parte dos critérios de revisão do uso de fármacos. O foco dos critérios foi estabelecido na dosagem ou duração inadequada da terapia, duplicação de terapia e possível interação medicamentosa.

Um fármaco é considerado inadequado quando o potencial de dano é maior que o de benefício. O uso inadequado de um fármaco pode envolver

• Escolha de fármaco, dose, frequência de dose ou duração da terapia inadequados

• Duplicação da terapia

• Não levar em consideração as interações medicamentosas e as indicações apropriadas para o uso do fármaco

• Fármacos apropriados que são erroneamente mantidos em uso contínuo, depois da resolução de doença aguda (como pode acontecer quando o paciente é transferido de uma instituição de saúde para outra e a indicação não é reavaliada)

Algumas classes de fármacos são de especial preocupação em idosos. Alguns são tão problemáticos que devem ser evitados em qualquer circunstância nos idosos; outros devem ser evitados apenas em determinadas situações, e outros podem ser usados, mas com muito cuidado. Os critérios de Beers da American Geriatrics Society^® (ver tabela Fármacos potencialmente inapropriados em idosos) listam os fármacos potencialmente inapropriados para idosos de acordo com a classe farmacológica; outras listas similares estão disponíveis (4). Uma lista de fármacos alternativos com referências corroborativas também está disponível (5). Os médicos devem ponderar os potenciais benefícios e riscos do tratamento para cada paciente. Os critérios não se aplicam a pacientes em fase terminal, quando as decisões em relação a tratamentos farmacológicos são muito diferentes.

Apesar da disseminação e conhecimento dos American Geriatrics Society Beers Criteria^® e de outros critérios, fármacos inadequados ainda são prescritos para idosos; em geral, cerca de 20% dos idosos residentes na comunidade receberam pelo menos um fármaco inadequado. Em tais pacientes, o risco de efeitos adversos é elevado. Em pacientes institucionalizados, o uso inadequado também aumenta o risco de hospitalização e morte. Em um estudo com pacientes hospitalizados, 27,5% receberam um fármaco inadequado.

Alguns fármacos inapropriados [p. ex., difenidramina e fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais] estão disponíveis sem prescrição médica; assim, os médicos devem questionar especificamente os pacientes sobre o uso de fármacos de venda livre e discutir com eles os potenciais problemas que esses fármacos podem causar.

Frequentemente o paciente idoso recebe prescrição de fármacos (em geral, analgésicos, inibidores da bomba de prótons ou hipnóticos) para sintomas leves (incluindo efeitos adversos de outros fármacos), que poderiam ser mais bem tratados com tratamentos não farmacológicos (p. ex., exercícios, fisioterapia, massagem, alterações na dieta, terapia cognitiva-comportamental) ou redução na dose do fármaco que causa os efeitos adversos. Iniciar fármacos adicionais geralmente é inadequado; os benefícios podem ser pequenos, além de aumentar os custos, e o novo fármaco pode provocar intoxicação.

A resolução do problema do uso inadequado no idoso requer mais do que evitar uma pequena lista de fármacos e a observação das categorias de fármacos preocupantes. Deve-se também avaliar regularmente o tratamento farmacológico como um todo para determinar a necessidade de se continuar um determinado fármaco, bem como o potencial benefício em relação aos danos.

A eficácia do fármaco geralmente é comprometida pela não adesão do paciente idoso ambulatorial. A adesão é afetada por muitos fatores, incluindo barreiras linguísticas, mas não pela idade por si só. Mais da metade dos idosos não usa os fármacos indicados, geralmente usam menos que o prescrito (subadesão). As causas são similares às dos pacientes jovens. Além disso, os seguintes motivos também contribuem:

• Limitações físicas e financeiras que podem dificultar a compra do fármaco

• Problemas cognitivos, que podem dificultar o uso dos fármacos de acordo com as instruções

• Uso de múltiplos fármacos (polifármacia)

• Uso de fármacos que devem ser tomados várias vezes ao dia ou de maneira específica

• Não compreensão do objetivo do fármaco (benefícios) ou como reconhecer e administrar os efeitos adversos (riscos)

Um regime com doses muito frequentes ou muito infrequentes, múltiplos fármacos, ou ambos, pode ser muito complicado para os pacientes darem continuidade. Os médicos devem avaliar o entendimento e as habilidades de saúde dos pacientes para aderir a um regime de fármacos (p. ex., destreza, força da mão, cognição, visão) e tentar acomodar suas limitações—, p. ex., providenciando ou recomendando recipientes de fácil acesso, rótulos de fármacos e instruções em letras grandes, recipientes equipados com alarmes de lembrete, recipientes preenchidos com base nas necessidades diárias dos fármacos, chamadas telefônicas de lembrete ou assistência à medicação. Os farmacêuticos e enfermeiros podem auxiliar com ensino e revisão das instruções prescritas ao paciente idoso em cada consulta. É possível a um farmacêutico identificar um problema a observando se os pacientes obtêm renovações de receitas dentro do cronograma ou se uma prescrição parece ilógica ou incorreta. Muitas farmácias são capazes de monitorar os padrões de renovação da receita e entrar em contato com os pacientes e/ou médicos se as prescrições não estiverem sendo renovadas em intervalos apropriados.

A dosagem excessiva de um fármaco apropriado pode ser prescrita ao paciente idoso, se o médico não considerar as alterações relacionadas à idade que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica. Por exemplo, deve-se ajustar as doses dos fármacos eliminados por via renal (p. ex., gabapentina, alguns antimicrobianos, digoxina) em pacientes com insuficiência renal.

Em geral, embora os requisitos para doses variem consideravelmente de uma pessoa para outra, os fármacos devem ser iniciado na dose mais baixa em idosos. Normalmente indicam-se doses iniciais de cerca de um terço à metade da dose normal para adultos quando um fármaco tem baixo índice terapêutico ou quando outra doença pode exacerbar-se por causa desse fármaco, especialmente quando os pacientes são frágeis. A dose é aumentada, quando tolerada, até o efeito desejado. O paciente deve ser avaliado com relação aos efeitos adversos e os níveis do fármaco devem ser monitorados sempre que possível.

A superdosagem também pode ocorrer quando as interações medicamentosa aumentam a quantidade de fármaco disponível ou diferentes profissionais prescrevem determinado fármaco e não sabem que o outro prescreveu o mesmo fármaco ou algum similar (duplicação terapêutica).

A comunicação insatisfatória da informação médica nos pontos de transição (de uma instituição de cuidados de saúde para outra) causa mais de 50% de todos os erros relacionados a fármacos e até 20% dos efeitos adversos dos fármacos no hospital. Quando os pacientes recebem alta do hospital, os esquemas medicamentosos que foram iniciados e necessários apenas no hospital (p. ex., hipnóticos sedativos, laxantes, inibidores da bomba de prótons) podem ser desnecessariamente continuados pelo médico que prescreve a alta. Isso pode ser decorrente de descuido ou falta de tempo ou capacidade de se comunicar com o médico generalista. Por outro lado, na admissão a uma unidade de saúde, a falta de comunicação pode resultar em omissão não intencional da manutenção necessária de determinado fármaco. A reconciliação medicamentosa se refere a um processo formal de revisão de todos os medicamentos receitados em cada transição de atendimento e pode ajudar a eliminar erros e omissões.

Fármacos apropriados podem ser subprescritos — isto é, não ser usados para a máxima eficácia. A subprescrição pode aumentar a morbidade e mortalidade, além de diminuir a qualidade de vida. Os médicos devem usar doses adequadas dos fármacos e, quando indicado, regimes de múltiplos fármacos.

Os fármacos que são frequentemente subprescritos para idosos incluem aqueles usados para tratar a depressão, doença de Alzheimer, insuficiência cardíaca, pós-infarto agudo do miocárdio (betabloqueadores), fibrilação atrial (anticoagulantes) e hipertensão. Além disso, as vacinas nem sempre são administradas da maneira recomendada.

• Betabloqueadores: nos pacientes com história de infarto do miocárdio e/ou insuficiência cardíaca, mesmo em idosos com elevado risco de complicações (p. ex., aqueles com doença pulmonar ou diabetes), esses fármacos diminuem as taxas de mortalidade e internações.

• Anti-hipertensivos: existem diretrizes disponíveis para tratamento da hipertensão em idosos; o tratamento parece ser benéfico (diminuição do risco de acidente vascular encefálico e de eventos cardiovasculares graves), mesmo em idosos frágeis. No entanto, estudos indicam que a hipertensão geralmente não é controlada de maneira ideal em pacientes idosos.

• Fármacos para a doença de Alzheimer: os inibidores da acetilcolinesterase e os antagonistas de NMDA têm apresentado benefícios aos indivíduos com doença de Alzheimer. A magnitude do benefício é modesta e variável, mas deve-se oferecer aos pacientes e aos familiares a oportunidade de uma decisão esclarecida sobre o uso.

• Anticoagulantes: anticoagulantes (tanto a varfarina como os anticoagulantes diretos orais mais recentes) reduzem o risco de acidente vascular encefálico em pacientes com fibrilação atrial. Embora, geralmente, haja um maior risco de sangramento com o uso de anticoagulantes, alguns idosos que podem se beneficiar desses fármacos não o recebem.

• Vacinas: idosos têm maior risco de morbidade e mortalidade decorrentes de influenza, infecção pneumocócica e herpes zóster. As taxas de vacinação entre idosos ainda podem ser aprimoradas.

Os pacientes idosos com doenças crônicas, agudas ou não relacionadas podem ser subtratados (p. ex., a hipercolesterolemia pode não ser tratada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica). Os médicos podem suspender esses tratamentos por se preocupar com o maior risco de efeitos adversos ou com o tempo necessário para se beneficiar do tratamento em um paciente com expectativa de vida reduzida. Os médicos podem pensar que o tratamento do problema primário representa o objetivo principal de todos os pacientes ou que estes não tolerem fármacos adicionais. Pacientes e cuidadores devem participar ativamente da tomada de decisões em relação ao tratamento farmacológico para que os médicos possam entender as prioridades e preocupações do paciente.

1. 1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311

2. 2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190

3. 3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.

4. 4. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767

5. 5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807

Os médicos devem considerar os seguintes itens, antes de iniciar um novo fármaco, para diminuir o risco dos efeitos adversos do fármaco no idoso:

• Considerar um tratamento sem medicação

• Discutir as metas do tratamento com o paciente e/ou cuidadores e definir um prazo em que se espera o benefício do tratamento farmacológico

• Avaliar a indicação de cada novo fármaco (para evitar o uso de fármacos desnecessários)

• Considerar as alterações relacionadas à idade na farmacocinética ou farmacodinâmica e o efeito nas necessidades de dosagem

• Escolher o tratamento farmacológico mais seguro possível para a indicação [p. ex., para artrite não inflamatória, paracetamol em vez de um anti-inflamatório não esteroide (AINE) oral]

• Checar o potencial de interação fármaco-doença e interação medicamentosa

• Começar com a menor dose eficaz

• Usar a menor quantidade de fármacos necessários

• Observar as doenças coexistentes e a probabilidade de contribuírem para os efeitos adversos do fármaco

• Explicar o uso e os efeitos adversos de cada fármaco

• Dar instruções claras ao pacientes sobre como fazer o uso do fármaco (incluindo os genéricos e os de marcas, mencionar o nome de cada fármaco, suas indicações, bem como dar a explicação das fórmulas que contêm mais de um fármaco) e por quanto tempo o fármaco provavelmente será necessário

• Antecipar a confusão devido aos sons de nomes semelhantes de fármacos e ressaltar denominações que podem ser confusas (p. ex., Glucophage^® e Glucovance^®)

Itens que devem ser considerados ao iniciar a usar um fármaco:

• Assumir que um novo sintoma está relacionado com o fármaco até prova em contrário (para prevenir uma cascata de prescrição).

• Monitorar os sinais dos efeitos adversos dos fármacos, incluindo a medida dos níveis de fármacos e realizar outros exames laboratoriais, quando necessário.

• Documentar a resposta à terapia e aumentar as doses, quando necessário, para alcançar o efeito desejado.

• Reavaliar regularmente a necessidade de continuar o tratamento farmacológico e interromper fármacos que não são mais necessários ou fármacos cujos potenciais riscos sejam maiores do que potenciais benefícios.

Devem ser considerados os seguintes itens:

Reconciliação medicamentosa é o processo que ajuda a assegurar a transferência das informações referentes ao regime medicamentoso em qualquer ponto de transição do sistema de cuidados de saúde. O processo inclui identificação e listagem de todos os fármacos que o paciente usa (nome, dose, frequência, rotina) e compara a lista resultante com o receituário médico em determinado ponto da transição. A reconciliação medicamentosa deve ocorrer a cada fase de transferência (admissão, transferência e alta).

Programas de ordenação médica informatizada podem alertar os médicos sobre potenciais problemas (p. ex., alergia, necessidade de reduzir a dosagem em pacientes com função renal reduzida e interações medicamentosas). Esses programas também permitem o monitoramento dos efeitos adversos dos fármacos em determinados pacientes.