Antibióticos Visão geral dos antibacterianos Os fármacos antibacterianos são derivados de bactérias ou fungos ou podem ser completamente sintéticos. Tecnicamente, “antibiótico”, frequentemente usado como sinônimo de “fármaco antibacteriano”... leia mais polipeptídeos rompem as paredes celulares bacterianas.
A bacitracina é um antibiótico polipeptídico que inibe a parede celular e é ativo contra organismos Gram-positivos.
A colistina (polimixina E) e a polimixina B são antibióticos polipeptídicos catiônicos que rompem as membranas externas das paredes bacterianas através da ligação à membrana aniônica externa, neutralizando assim a toxicidade da bactéria e causando morte celular bacteriana.
O metassulfonato de colistina (colistimetato de sódio [CMS]) é a apresentação parenteral de um pró-fármaco transformada em colistina no sangue e na urina. O CMS é menos tóxico que a colistina.
Polipeptídeos além da colistina geralmente são utilizados localmente; a absorção sistêmica é negligenciável.
Resistência
A resistência à colistina e polimixina é tipicamente adquirida por meio de modificações na porção lipídica A da membrana externa do lipopolissacarídeo; essas modificações levam a uma superfície celular com predomínio de carga positiva, sem afinidade com as polimixinas de carga positiva. A resistência adquirida pode ser transportada por elementos genéticos móveis [p. ex., plasmídeos mcr-1, 2, 3 (resistência à colistina mobilizada)], aumentando o risco de transferência horizontal. A resistência cruzada entre a colistina e a polimixina B é de quase 100%.
Indicações para antibióticos polipeptídicos
Os polipeptídeos são utilizados para vários tipos de infecção (ver tabela Algumas indicações clínicas dos polipeptídeos Algumas usos clínicos dos polipeptídeos ).
Bacitracina é utilizada principalmente como tratamento tópico para
Infecções cutâneas superficiais Infecções cutâneas estafilocócicas Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia, endocardite e osteomielite... leia mais causadas por Staphylococcus aureus
A polimixina B e colistina têm atividade bactericida rápida, proporcional à concentração Tempo versus concentração de uma única dose de um antibiótico teórico contra
A maioria dos bacilos aeróbios Gram-negativos e facultativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa Infecções por Pseudomonas e infecções relacionadas Pseudomonas aeruginosa e outros membros deste grupo de bacilos Gram-negativos são patógenos oportunistas que frequentemente causam infecções adquiridas em hospitais, especialmente nos... leia mais e Acinetobacter Infecções por Acinetobacter Acinetobacter spp são organismos Gram-negativos que podem causar infecções supurativas em qualquer sistema de órgãos; essas bactérias são frequentemente oportunistas em pacientes hospitalizados... leia mais spp
Esses fármacos não são ativos contra Proteus, Providencia, Burkholderia e Serratia spp e alguns anaeróbios obrigatórios, incluindo Bacteroides fragilis e bactérias Gram-positivas (1 Referência a indicações Antibióticos polipeptídeos rompem as paredes celulares bacterianas. A bacitracina é um antibiótico polipeptídico que inibe a parede celular e é ativo contra organismos Gram-positivos. A colistina... leia mais ).
A maior prevalência de bacilos Gram-negativos amplamente resistentes a fármacos em hospitais levou ao ressurgimento do uso de colistina IV para infecções sistêmicas graves (p. ex., pneumonia associada à ventilação mecânica Pneumonia adquirida em hospital A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto... leia mais , bacteremia Bacteremia Bacteremia é a presença de bactérias na corrente sanguínea. Pode ocorrer de forma espontânea, durante certas infecções teciduais, em consequência do uso de catéteres geniturinários ou intravenosos... leia mais ). Mas a polimixina B e a colistina IV normalmente só devem ser utilizadas quando não há opções menos tóxicas. Ao utilizar polimixinas, deve-se utilizá-las em combinação com outros fármacos como meropeném, não em monoterapia. A colistina é frequentemente combinada com outros antibióticos para tratar infecções causadas por bactérias multirresistentes; a eficácia dessas combinações ainda não foi rigorosamente avaliada em ensaios clínicos. Algumas das combinações mais recentes dos betalactâmicos e fármacos inibidores são preferíveis ao tratamento contendo polimixina, sempre que possível.
Algumas usos clínicos dos polipeptídeos
Preparação | Usos | Comentários |
---|---|---|
Tratamentos combinados | ||
Pomada contendo bacitracina mais neomicina, polimixina B, ou ambas | Feridas com infecção | — |
Aerossol contendo neomicina, bacitracina e polimixina | Prevenção de feridas pós-operatórias | Parece ajudar |
Pomadas e soluções oftálmicas de polimixina B com outros antimicrobianos (p. ex., bacitracina, neomicina, sulfametoxazol/trimetoprima) e corticoides | Uso oftálmico | Melhora significativa das taxas de remissão clínica precoce (embora a conjuntivite bacteriana aguda costume ser autolimitada) |
Suspensão otológica de polimixina B, neomicina e hidrocortisona ou com colistina, neomicina e hidrocortisona | Otite externa Otite externa (grave) Otite externa é uma infecção grave da pele do meato acústico, geralmente causada por bactérias (Pseudomonas é mais comum). Os sintomas incluem dor, secreção e perda auditiva se o meato... leia mais (em geral, por Pseudomonas aeruginosa Infecções por Pseudomonas e infecções relacionadas Pseudomonas aeruginosa e outros membros deste grupo de bacilos Gram-negativos são patógenos oportunistas que frequentemente causam infecções adquiridas em hospitais, especialmente nos... leia mais ) | Clinicamente eficaz, mas pode não ser melhor que ácido acético a 2% com hidrocortisona Nos pacientes com tubo de timpanostomia ou perfuração conhecida da membrana timpânica, deve ser utilizada uma apresentação tópica atóxica (sem aminoglicosídio nem álcool) |
Bacitracina | ||
Tópica | Menos eficaz que outros tratamentos | |
Colistina | ||
Aerossol com metanossulfonato de colistina (colistimetato de sódio [CMS]) | Fibrose cística Fibrose cística A fibrose cística é uma doença hereditária das glândulas exócrinas que afeta, primariamente, os sistemas gastrintestinal e respiratório. Ela leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática... leia mais Ocasionalmente pneumonia nosocomial Pneumonia adquirida em hospital A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto... leia mais por bacilos Gram-negativos multirresistentes | Associada a menos efeitos adversos (p. ex., dor precordial, faringite, tosse) que o sulfato de colistina |
Aerossol de sulfato de colistina | O mesmo que para aerossol com metanossulfonato de colistina | Pode ser benéfico para os pacientes com fibrose cística ou pneumonia nosocomial (associada ou não à ventilação) por bactérias Gram-negativas multirresistentes |
CMS parenteral | Infecções graves por bacilos Gram-negativos multirresistentes, tais como P. aeruginosa ou Acinetobacter Infecções por Acinetobacter Acinetobacter spp são organismos Gram-negativos que podem causar infecções supurativas em qualquer sistema de órgãos; essas bactérias são frequentemente oportunistas em pacientes hospitalizados... leia mais spp | Redução da dose na insuficiência renal |
Polimixina B | ||
Soluções | Irrigação geniturinária | — |
Parenteral | Infecções graves por bacilos Gram-negativos multirresistentes, tais como P. aeruginosa ou Acinetobacter spp | — |
Referência a indicações
1. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS: Shifting gears: The future of polymyxin antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi: 10.3390/antibiotics8020042
Contraindicações aos antibióticos polipeptídicos
Todos os polipeptídeos são contraindicados para pacientes com história de reações alérgicas aos fármacos.
Sempre que possível, CMS e polimixina B não devem ser administrados simultaneamente a fármacos bloqueadores da transmissão neuromuscular (p. ex., rocurônio) ou de ação nefrotóxica (p. ex., aminoglicosídeos Aminoglicosídeos Aminoglicosídeos têm atividade bactericida dependente da concentração. Esses antibióticos ligam-se à subunidade 30S do ribossomo, inibindo assim a síntese proteica da bactéria. A espectinomicina... leia mais ).
Uso durante a gestação e o aleitamento
Bacitracina pode representar risco mínimo durante a gestação e o aleitamento porque a absorção sistêmica é mínima; mas a segurança não foi estabelecida.
Polimixina B não foi adequadamente avaliada em estudos de reprodução animal. Nenhum estudo bem controlado foi realizado com gestantes. A segurança da polimixina em gestantes não foi determinada.
Sulfonato de metano de colistina (CMS) mostrou algum risco em estudos de reprodução animal. Dados relacionados com a gestação em humanos são inadequados. Não se sabe se é seguro utilizar a colistina durante o aleitamento materno.
Efeitos adversos dos antibióticos polipeptídicos
Os efeitos adversos dos polipeptídeos são
Nefrotoxicidade
Neurotoxicidade central e periférica
As polimixinas são nefrotóxicas. O CMS e a polimixina B podem causar parestesias perioral e de extremidades, prurido generalizado, vertigem, fala arrastada, fraqueza muscular e dificuldade respiratória em decorrência de bloqueio neuromuscular, especialmente em pacientes com insuficiência renal.
Considerações sobre a dosagem para antibióticos polipeptídicos
Como a colistina foi lançada antes do advento da moderna análise farmacocinética/farmacodinâmica, a posologia apropriada não foi estudada de forma tão rigorosa quanto para muitos antibióticos modernos. Além disso, os fabricantes não utilizam um método uniforme para descrever a quantidade do fármaco; alguns utilizam unidades internacionais; outros utilizam miligramas da atividade da base de colistina ou miligramas do colistimetato real.
Independentemente das unidades utilizadas, muitos especialistas acreditam que a dose recomendada pelo fabricante de 2,5 a 5 mg/kg de atividade da base de colistina por dia fracionados em 2 a 4 doses seja muito baixa e recomendam esquemas de doses mais altas, incluindo a utilização de uma dose de ataque (1 Referência sobre considerações posológicas Antibióticos polipeptídeos rompem as paredes celulares bacterianas. A bacitracina é um antibiótico polipeptídico que inibe a parede celular e é ativo contra organismos Gram-positivos. A colistina... leia mais ). Entretanto, a nefrotoxicidade é dependente da dose e torna-se uma preocupação maior com as doses mais elevadas. A posologia deve ser discutida com um especialista.
Referência sobre considerações posológicas
1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017. doi: 10.1093/cid/ciw839