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Catapora

(Varicela)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2018
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A catapora é uma infecção aguda sistêmica, normalmente da infância, causada pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3). Inicia-se, em geral, com sintomas constitucionais leves que são rapidamente seguidos por lesões de pele que aparecem em vesículas e são caracterizadas por máculas, pápulas, vesículas e crostas. Pacientes com risco de complicações neurológicas graves ou outras complicações sistêmicas (p. ex., pneumonia) incluem adultos, recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos ou com certas condições médicas. O diagnóstico é clínico. Aqueles com risco de complicações graves recebem profilaxia de pós-exposição com imunoglobulinas e, se a doença se desenvolver, o tratamento é feito com fármacos antivirais (p. ex., valaciclovir, fanciclovir, aciclovir). A vacinação fornece prevenção efetiva em pacientes imunocompetentes.

A catapora é provocada pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3); catapora é a fase invasiva aguda da infecção, e herpes-zóster (cobreiro) representa a reativação clínica da fase latente.

A catapora, que é extremamente contagiosa, é transmitida por

  • Inoculação da mucosa (geralmente nasofaríngea) via gotículas respiratórias infectadas ou partículas aerossolizadas

  • Contato direto com o vírus (p. ex., via lesões cutâneas)

A catapora é mais contagiosa durante o pródromo e as fases iniciais da erupção. É transmissível 48 h antes do aparecimento das primeiras lesões de pele e até que as lesões finais tenham crostas. A transmissão indireta (por portadores que são imunes) não ocorre.

Epidemias ocorrem no inverno e no início da primavera em ciclos de 3 a 4 anos. Alguns lactentes podem ter imunidade parcial, provavelmente adquirida por via transplacentária até os 6 meses de idade.

Sinais e sintomas

Em crianças imunocompetentes, a catapora raramente é grave. Em adultos e crianças imunocomprometidos, as infecções podem ser graves.

Cefaleia leve, febre moderada e mal-estar podem ocorrer em 10 a 21 dias após a exposição, aproximadamente 24 a 36 h antes de as lesões aparecerem. Esse pródromo é mais provável em pacientes com > 10 anos de idade e é geralmente mais grave em adultos.

Exantema inicial

O exantema inicial, um exantema macular, pode ser acompanhado por um rubor evanescente. Dentro de algumas horas, as lesões progridem para pápulas e características vesículas em gotas, às vezes patognomônicas e muitas vezes intensamente pruriginosas, sobre uma base eritematosa. As lesões tornam-se pustulares e, a seguir, crostas.

As lesões se desenvolvem inicialmente na face e no tronco em erupções sucessivas; algumas máculas aparecem ao mesmo tempo em que as vesículas primárias começam a formar crostas. A erupção pode ser generalizada (em casos graves) ou mais limitada, mas quase sempre envolve o tronco superior.

Lesões ulceradas podem se desenvolver nas mucosas, inclusive na orofaringe, no trato respiratório superior, na conjuntiva palpebral e nas mucosas retal e vaginal.

Na cavidade oral, as vesículas rompem-se imediatamente, são indistinguíveis daquelas da gengivostomatite herpética e, muitas vezes, provocam dor à deglutição.

Lesões no couro cabeludo podem produzir linfonodos suboccipital e cervicais posteriores aumentados e dolorosos.

Novas lesões geralmente não aparecem a partir do 5º dia e a maioria evolui para crostas antes do 6º dia; a maioria das crostas desaparece < 20 dias após o início.

Avanços na varicela

Às vezes as crianças vacinadas desenvolvem varicela (chamada avanço da varicela); nesses casos, o exantema geralmente é mais leve, a febre é menos comum e a doença é mais curta; as lesões são infecciosas.

Complicações

A infecção bacteriana secundária (tipicamente por estreptococos ou estafilococos) das vesículas pode ocorrer, causando celulite ou, raramente, fasciite necrotizante ou choque tóxico por estreptococos.

Pneumonia pode complicar a catapora grave em adultos, recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos de todas as idades, mas não é comum em crianças jovens imunocompetentes.

Miocardite, hepatite e complicações hemorrágicas também podem ocorrer.

Ataxia cerebelar pós-infecciosa aguda é uma das complicações neurológicas mais comuns; ela ocorre em 1/4.000 dos casos em crianças.

Mielite transversa também pode ocorrer.

A síndrome de Reye, uma complicação rara na infância, porém grave, pode se iniciar 3 a 8 dias após o surgimento do exantema; o ácido acetilsalicílico aumenta o risco.

Em adultos, encefalite possivelmente fatal ocorre em 1 a 2/1.000 casos de catapora.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Suspeita-se de varicela em pacientes com exantema característico, que geralmente é a base para o diagnóstico. O exantema pode ser confundido com outras infecções virais de pele.

Se o diagnóstico for duvidoso, pode ser feita a confirmação laboratorial; ela requer um dos seguintes:

  • Reação em cadeia da polimerase para DNA viral

  • Detecção por imunofluorescência do antígeno viral nas lesões ou cultura

  • Testes sorológicos

Na sorologia, a detecção de anticorpos IgM para o vírus varicela-zóster (VZV) ou a soroconversão de negativo para positivo dos anticorpos anti-VZV indicam infecção aguda.

Amostras normalmente são coletadas por meio de escarificação da base das lesões e são transportadas para o laboratório em meios próprios para vírus.

Prognóstico

Catapora na infância raramente é grave. Doença grave ou fatal é mais provável em:

  • Adultos

  • Pacientes com imunidade deprimida de células T (p. ex., câncer linforreticular)

  • Aqueles que recebem corticoides ou quimioterapia

Tratamento

  • Tratamento sintomático

  • Valaciclovir ou fanciclovir para pacientes 12 anos de idade

  • Aciclovirm IV para pacientes imunocomprometidos e outros com risco de doença grave

Casos leves de varicela em crianças só requerem tratamento sintomático. Pode ser difícil aliviar o prurido e prevenir arranhaduras, as quais predispõem à infecção bacteriana secundária. Compressas úmidas ou anti-histamínicos sistêmicos e banhos coloidais de aveia podem ajudar no alívio do prurido intenso. O uso simultâneo de doses altas de anti-histamínicos sistêmicos e tópicos pode produzir encefalopatia e deve ser evitado.

Para prevenir infecção bacteriana secundária, os pacientes devem tomar banho regularmente e manter limpas as roupas íntimas e as mãos, assim como as unhas curtas. Antissépticos não devem ser aplicados, a menos que as lesões estejam infectadas; infecção secundária bacteriana é tratada com antibióticos.

Os pacientes não devem voltar à escola ou ao trabalho até que as lesões finais estejam na fase de crostas.

Antivirais e varicela

Antivirais orais, quando administrados para pacientes imunocompetentes em 24 h do início do exantema, diminuem ligeiramente a duração e a gravidade dos sintomas. Entretanto, como a doença geralmente é benigna em crianças, o tratamento antiviral não é recomendado rotineiramente.

Valaciclovir oral, fanciclovir ou aciclovir deve ser administrado para pessoas saudáveis com risco de doença moderada a grave, inclusive todos os pacientes com 12 anos e aqueles com doenças cutâneas (em particular eczema) ou doença pulmonar crônica. A dose de fanciclovir é de 500 mg tid e a de valaciclovir é 1 g tid. Aciclovir é uma escolha menos desejável por causa de sua menor biodisponibilidade oral, mas pode-se administrá-lo na dose de 20 mg/kg qid para crianças de até 40 kg. Adolescentes e adultos podem receber aciclovir oral em doses de até 800 mg 4 ou 5 vezes ao dia.

Crianças imunocomprometidas com > 1 ano de idade devem receber aciclovir, 500 mg/m2, IV a cada 8 h. Adultos imunocomprometidos devem ser tratados com aciclovir 10 a 12 mg/kg IV a cada 8 h.

Como gestantes têm alto risco de complicações da varicela, alguns especialistas recomendam aciclovir ou valaciclovir oral para gestantes com varicela. Aciclovir é da categoria B de gestação. Recomenda-se aciclovir IV para gestantes com doença grave da varicela.

Prevenção

A infecção fornece proteção duradoura.

Indivíduos potencialmente suscetíveis devem tomar precauções rigorosas para evitar pessoas capazes de transmitir a infecção.

Vacinação

Há três vacinas vivas atenuadas contra varicela disponíveis nos EUA:

Todas as crianças saudáveis e os adultos suscetíveis devem receber 2 doses de vacina de varicela de vírus vivos atenuados ( Cronograma de imunização recomendado para idades de 0–6 anos, Cronograma de imunização recomendado para idades de 7–18 anos). A vacinação é particularmente importante em mulheres em idade fértil e em adultos com doenças crônicas de base. Em geral, não é solicitado teste sorológico em adultos para determinar o estado imune antes da vacinação. Embora a vacina possa causar catapora em pacientes imunocompetentes, a doença é, em geral, leve (< 10 pápulas ou vesículas), de curta duração e produz poucos sintomas sistêmicos.

Recomenda-se uma nova vacina recombinante para zóster em adultos imunocompetentes ≥ 50 anos, independentemente de terem herpes zóster ou não; 2 doses são dadas em intervalos de 2 a 6 meses (para informações adicionais, ver Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). A vacina recombinante mais recente parece oferecer proteção melhor e mais duradoura do que as antigas, de dose única, com zóster vivo atenuado. Recomenda-se a vacina viva atenuada para adultos imunocompetentes ≥ 60 anos e foi aprovada para pessoas ≥ 50 anos. As duas vacinas estão disponíveis, e ambas mostraram reduzir a incidência de zóster, embora a vacina recombinante seja a preferida. Atualmente, não há dados sobre a eficácia da vacina recombinante em pacientes imunocomprometidos e nenhuma recomendação para seu uso em pacientes imunocomprometidos. A vacina viva atenuada é contraindicada em pacientes imunocomprometidos.

A vacinação dos profissionais de saúde sem evidências de imunidade contra varicela é recomendada. Profissionais de saúde susceptíveis que foram expostos à varicela devem ser vacinados o mais rápido possível e mantidos fora de serviço durante 21 dias.

A vacinação é contraindicada para

  • Pacientes com doença concomitante aguda moderada a grave (vacinação é adiada até a resolução da doença)

  • Pacientes imunocomprometidos

  • Gestantes e mulheres que pretendem engravidar dentro de 1 mês depois da vacinação (com base nas recomendações do Advisory Committee on Immunization Practices) ou nos 3 meses depois da vacinação (com base na bula da vacina)

  • Pacientes fazendo uso de doses altas de corticoides sistêmico

  • Crianças que utilizam salicilatos

Profilaxia pós-exposição

Após a exposição, a catapora pode ser prevenida ou atenuada pela administração intramuscular (IM) de imunoglobulina para varicela-zóster. Candidatos à profilaxia pós-exposição incluem

  • Pessoas com leucemia, imunodeficiências ou outra doença debilitante grave

  • Gestantes suscetíveis

  • Recém-nascidos cujas mães tiveram varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto

  • Recém-nascidos com < 28 semanas e expostos a uma fonte não maternal, mesmo se as mães tiverem imunidade comprovada (recém-nascidos em ≥ 28 semanas e expostos a uma fonte não maternal não precisam de imunoglobulina se as mães têm imunidade comprovada)

A imunoglobulina deve ser administrada o mais rápido possível (e em 10 dias da exposição) e pode modificar ou prevenir varicela.

A vacinação deve ser administrada o mais rápido possível para pacientes saudáveis suscetíveis e elegíveis para a vacinação (p. ex., ≥ 1 ano de idade). A vacinação pode ser eficaz na prevenção ou melhoria da doença dentro de 3 dias e, possivelmente, até 5 dias após a exposição.

Para prevenir a transmissão nosocomial, o CDC recomenda profilaxia pós-exposição com vacinação ou imunoglobulina para varicela-zóster, dependendo do estado imunitário, a profissionais de saúde e pacientes expostos sem evidências de imunidade (disponível em Immunization of Health-Care Personnel).

Pontos-chave

  • A varicela provoca lesões pustulosas com crostas na pele (muitas vezes incluindo o couro cabeludo) e pode causar lesões ulceradas nas mucosas.

  • Complicações são infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas, pneumonia e ataxia cerebelar e, em adultos, encefalite.

  • Dar valaciclovir ou fanciclovir oral para os pacientes 12 anos e aqueles com doença cutânea (particularmente eczema) ou doença pulmonar crônica.

  • Administrar aciclovir IV para pacientes imunocomprometidos e outros com risco de doença grave.

  • Vacinar todas as crianças saudáveis e os adultos susceptíveis.

  • Administrar profilaxia pós-exposição com imunoglobulina para varicela-zóster para pacientes imunocomprometidos, gestantes suscetíveis e recém-nascidos cujas mães desenvolveram catapora 5 dias antes ou 2 dias depois do parto.

  • Dar profilaxia pós-exposição com vacina contra varicela para os pacientes imunocompetentes ≥ 1 ano de idade que forem elegíveis para a vacinação.

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