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Febre recidivante

(Febre do Carrapato, Febre Recorrente)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Febre recorrente é uma doença febril recorrente causada por várias espécies de espiroquetas Borrelia e transmitida por piolhos ou carrapatos. Os sintomas são episódios febris recorrentes acompanhados por cefaleia, mialgia e vômitos, com duração de 3 a 5 dias, separados por intervalos de recuperação aparente. O diagnóstico é clínico, confirmado por coloração de esfregaços de sangue periférico. O tratamento é feito com tetraciclina ou eritromicina.

A família Spirochaetales distingue-se pela forma helicoidal das bactérias. Estas são muito finas para serem visualizadas à microscopia comum, mas podem ser vistas usando-se microscopia de campo escuro. Há 3 gêneros: Treponema, Leptospira e Borrelia.

O inseto vetor pode ser o carrapato do gênero Ornithodoros, ou o piolho, dependendo do local geográfico.

Febres recorrentes transmitidas por piolhos são raras nos EUA; são endêmicas apenas no nordeste da África (Etiópia, Sudão, Eritreia, Somália) e foram recém-diagnosticadas na Europa em refugiados desses países africanos. Febre recorrente transmitida por piolhos tende a ocorrer em epidemias, sobretudo nas regiões afetadas por guerra e em campos de refugiados. O piolho é infectado ao se alimentar de um paciente febril; seres humanos são o único reservatório. Se o piolho é esmagado em um hospedeiro novo, são liberadas Borrelia que podem entrar na pele por meio de lesões ou picadas. Piolhos intactos não transmitem a doença.

Febres recorrentes transmitidas por carrapato são endêmicas nas Américas, África, Ásia e Europa. Nos EUA, a doença é geralmente confinada aos estados ocidentais, onde a ocorrência é maior entre maio e setembro. Carrapatos adquirem espiroquetas de reservatórios roedores. Seres humanos são infectados quando espiroquetas na saliva ou em excretas de carrapatos entram na pele, como nas picadas de carrapato. É mais provável que a infecção seja adquirida por pessoas que dormem em cabines infestadas de roedores nas montanhas.

Também relatou-se infecção congênita por Borrelia.

Ornithodoros turicata
Ornithodoros turicata
Imagem cedida por Jim Occi e www.insectimages.org.
Piolho do corpo (Pediculus humanus var. corporis)
Piolho do corpo (Pediculus humanus var. corporis)
Imagem cedida pela Oganização Mundial da Saúde e da Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

A mortalidade geralmente é < 5% com tratamento, mas pode ser consideravelmente mais alta em pessoas muito jovens, gestantes e idosos, pessoas desnutridas ou debilitadas, em pessoas durante epidemias da febre transmitida por piolhos.

Sinais e sintomas

Como o carrapato alimenta-se transitoriamente e com facilidade à noite, e não permanece preso por muito tempo, a maioria dos pacientes não relata uma história de picada de carrapato, mas pode informar uma exposição durante à noite a cavernas ou habitações rústicas.

Quando presente, a infestação por piolho é normalmente óbvia.

O período de incubação varia de 3 a 11 dias (6 dias em média).

As manifestações clínicas da febre recidivante transmitida por carrapatos e piolhos são muito semelhantes. Os sintomas correspondem ao nível de bacteremia e, após vários dias, desaparecem quando Borrelia são eliminados do sangue. A bacteremia e os sintomas retornam depois de um período afebril de uma semana. Os sintomas são menos graves a cada retorno subsequente. Uma única recorrência caracteriza febre recidivante causada por piolhos, e até 10 recidivas podem ocorrer na febre recorrente transmitida por carrapatos.

Calafrios súbitos marcam o início, seguidos por febre alta, taquicardia, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, mialgia, artralgia e frequentemente delirium. Escara pode estar presente no local da picada do carrapato. Um rash cutâneo macular ou purpúrico pode aparecer inicialmente no tronco e nas extremidades. Hemorragia conjuntival, subcutânea ou em mucosa pode estar presente. A febre permanece alta durante 3 a 5 dias e depois cede abruptamente, indicando um momento decisivo da doença. A duração da doença é de 1 a 54 dias (18 dias em média). Ao longo de várias semanas seguintes, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficiência cardíaca podem ocorrer, em especial na doença transmitida por piolho.

Outros sintomas podem incluir lesão oftálmica, iridociclite, exacerbação de asma e eritema multiforme. Complicações neurológicas (p. ex., meningite, meningoencefalite, radiculomielite) podem ocorrer; são mais comuns na febre recidivante transmitida por carrapatos. Aborto espontâneo pode ocorrer.

Eritema multiforme (costas)
Eritema multiforme (costas)
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

O paciente é normalmente assintomático durante vários dias a 1 semana entre o episódio inicial e a primeira recaída. Recaídas relacionadas com o desenvolvimento cíclico dos parasitos ocorrem com retorno súbito de febre e, frequentemente, artralgia e todos os sinais e sintomas anteriores. Icterícia é mais comum durante a recaída. A doença cede como antes, mas 2 a 10 episódios semelhantes podem se seguir em intervalos de 1 a 2 semanas. Os episódios ficam menos graves progressivamente e a recuperação eventualmente ocorre ao passo que o paciente desenvolve imunidade.

Diagnóstico

  • Microscopia de campo escuro

O diagnóstico da febre recidivante é sugerido por febre recorrente e confirmado pela visualização de espiroquetas no sangue durante um episódio febril. Espiroquetas podem ser vistas em exame de campo escuro ou em esfregaços finos ou espessos de sangue corados por colorações de Wright ou Giemsa. (A coloração laranja da acridina para exame de sangue ou tecido é mais sensível do que as colorações de Wright ou Giemsa.) Testes sorológicos não são confiáveis. Leucocitose polimorfonuclear leve pode ocorrer. Testes sorológicos para sífilis e doença de Lyme podem ser falsamente positivos.

Diagnóstico diferencial: artrite da doença de Lyme, malária, dengue, febre amarela, leptospirose, tifo, gripe e febres entéricas.

Tratamento

  • Tetraciclina, doxiciclina, ou eritromicina

Na febre recorrente transmitida por carrapatos, tetraciclina ou eritromicina, 500 mg, VO, a cada 6 h, é administrada durante 5 a 10 dias. Para febre recorrente transmitida por piolhos, uma dose oral única de 500 mg de um dos medicamentos é eficaz. Doxiciclina, 100 mg, VO, a cada 12 h, durante 5 a 10 dias, também é eficaz. Crianças com < 8 anos de idade recebem estolato de eritromicina, 10 mg/kg, VO, 3 vezes/dia.

Quando vômito ou doença grave impedem a administração oral ou quando o SNC está afetado, ceftriaxone parenteral, 2 mg/kg, por 10 a 14 dias, ou doxiciclina, 1 a 2 mg/dia, a cada 12 a 24 h, pode ser administrada para adultos e crianças > 8 anos de idade. Para crianças < 8 anos de idade administra-se penicilina G, 25.000 unidades/kg, IV, a cada 6 h.

A terapêutica deve ser iniciada precocemente durante a febre. Pode ocorrer reação de Jarisch-Herxheimer dentro de 2 h após o início da terapia. A gravidade da reação de Jarisch-Herxheimer pode ser minimizada com a administração de paracetamol, 650 mg, VO, 2 h antes e 2 h depois da primeira dose de doxiciclina ou de eritromicina.

A desidratação e o desequilíbrio eletrolítico devem ser corrigidos com soluções parenterais. Paracetamol com oxicodona ou hidrocodona pode ser usado para tratar cefaleia intensa. Náuseas e vômitos devem ser tratados com proclorperazina, 5 a 10 mg, VO ou IM, 1 a 4 vezes/dia. Se ocorrer insuficiência cardíaca, terapia específica é indicada.

Pontos-chave

  • Febre recorrente é causada por várias espécies de Borrelia e é transmitida por piolhos ou carrapatos.

  • Os pacientes têm calafrios súbitos, febre alta, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, dor muscular e articular e, frequentemente, delírio e/ou exantema no tronco ou nos membros; icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficiência cardíaca podem ocorrer, em especial na doença transmitida por piolho.

  • Pacientes não tratados têm 2 a 10 recorrências em 1 a 2 intervalos por semana; as recorrências se manifestam com retorno súbito da febre e frequentemente artralgia e todos os sinais e sintomas anteriores, embora possam ser menos graves.

  • Diagnosticar por meio de microscopia de campo escuro ou esfregaços de sangue espessos e finos com coloração de Giemsa ou Wright; sorologias não são confiáveis.

  • Tratar com tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina.

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