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Infecção por papilomavírus humano (HPV)

(Verrugas genitais; condiloma acuminado; verrugas venéreas; verrugas anogenitais)

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

Papilomavírus humano (HPV) causa verrugas. Alguns tipos causam verrugas na pele, e outros tipos causam verrugas genitais elevadas ou planas (lesões da pele ou mucosas dos genitais). Infecção por certos tipos de HPV pode levar ao câncer. O diagnóstico de verrugas externas é baseado nas suas aparências clínicas. Múltiplos tratamentos existem, mas poucos são altamente eficazes a menos que sejam aplicados repetidamente durante semanas a meses. Verrugas genitais podem se resolver sem tratamento em pacientes imunocompetentes, mas podem persistir e se disseminar amplamente naqueles com imunidade celular comprometida (p. ex., devido a gestação ou infecção pelo HIV). Há vacinas disponíveis para proteger contra muitas das cepas do HPV que podem causar verrugas genitais e câncer.

HPV é a doença sexualmente transmissível (DST) mais comum. O HPV é tão comum que quase todos os homens e mulheres sexualmente ativos contraem o vírus em algum momento da vida (1). Nos EUA, cerca de 14 milhões de pessoas contraem o HPV a cada ano; antes de a vacina contra HPV estar disponível, a cada ano cerca de 340.000 a 360.000 pacientes procuraram tratamento para verrugas genitais causadas por HPV.

A maioria das infecções por HPV desaparece espontaneamente em 1 a 2 anos, mas algumas persistem.

Referência geral

Etiologia

Existem > 100 tipos conhecidos de HPV. Alguns causam verrugas cutâneas comuns. Alguns infectam principalmente a pele e mucosa da região anogenital.

As manifestações importantes de HPV anogenital são

  • Verrugas genitais (condiloma acuminado)

  • Neoplasia intraepitelial e carcinoma em cérvice, ânus, ou pênis

  • Neoplasias da bexiga e oral

  • Papulose bowenoide

Os condilomas acuminados são verrugas genitais benignas muitas vezes causadas por HPV dos tipos 6 e 11. A neoplasia intraepitelial e o carcinoma de baixo e alto graus podem ser causados por HPV. Praticamente todas as neoplasias cervicais são causadas por HPV; cerca de 70% são causadas pelos tipos 16 e 18, e muitas das remanescentes resultam dos tipos 31, 33, 35 e 39. Os tipos de HPV que comprometem principalmente a área anogenital podem ser transmitidos à orofaringe por contato orogenital; o tipo 16 parece ser responsável por muitos casos de câncer orofaríngeo. Os tipos 16 e 18 de HPV também podem causar câncer em outras áreas, incluindo vulva, vagina e pênis.

Dicas e conselhos

  • Praticamente todos os tipos de câncer de colo do útero são causados pelo HPV.

O HPV é transmitido pelas lesões existentes durante o contato de pele. Os tipos que afetam a região anogenital são, em geral, transmitidos sexualmente por penetração vaginal ou sexo anal, mas o contato genital digital, oral e sem penetração pode estar envolvido.

As verrugas genitais são mais comuns entre os pacientes imunocomprometidos. Taxas de crescimento variam, mas gestação, imunossupressão, ou maceração da pele podem acelerar tanto o crescimento das lesões quanto sua disseminação.

Sinais e sintomas

As verrugas aparecem após um período de incubação de 1 a 6 meses.

Verrugas anogenitais visíveis geralmente são pólipos minutosúsculos, flexíveis, úmidos, róseos ou cinzentos (lesões elevadas) que

  • Aumentam

  • Podem tornar-se pedunculadas

  • Têm superfícies ásperas

  • Podem ocorrer em agrupamentos

As verrugas costumam ser assintomáticas, mas alguns pacientes têm coceira, queimação, ou desconforto.

Em homens, as verrugas ocorrem geralmente abaixo do prepúcio, no sulco coronal, no meato uretral e no corpo do pênis. Podem ocorrer ao redor do ânus e no reto, em particular em homens homossexuais.

Em mulheres, as verrugas ocorrem mais comumente na vulva, parede vaginal, cérvice e períneo; a região uretral e anal pode ser afetada.

Os tipos 16 e 18 de HPV geralmente provocam verrugas planas, endocervicais ou anais, de difícil visualização e diagnóstico clínico.

Imagens das verrugas genitais

Diagnóstico

  • Avaliação clínica, algumas vezes incluindo colposcopia, anoscopia, ou ambas

Verrugas genitais geralmente são diagnosticadas clinicamente. Seu aparecimento normalmente as diferencia do condiloma plano da sífilis secundária (que é achatado nas extremidades) e de carcinomas. Porém, sorologias para sífilis devem ser realizadas no início e após 3 meses. Biopsias de verrugas atípicas, hemorrágicas, ulceradas, ou persistentes podem ser necessárias para excluir carcinoma.

Verrugas anais e endocervicais podem ser visualizadas somente por meio de colposcopia e anoscopia. Aplicação de solução de ácido acético a 3 a 5% durante alguns minutos antes da colposcopia provoca o clareamento das verrugas e melhora a visualização e a detecção de verrugas pequenas.

Médicos devem verificar se há lesões orais malignas potencialmente causadas pelo HPV durante exames de rotina da boca e cavidade oral.

Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para DNA do HPV confirmam o diagnóstico e permitem a tipagem do HPV, mas seu papel no tratamento do HPV ainda não está claro.

Tratamento

  • Remoção mecânica (p. ex., por crioterapia, eletrocauterização, laser ou excisão cirúrgica)

  • Tratamento tópico (p. ex., com antimitóticos, cáusticos, ou indutores de interferona)

Nenhum tratamento de verrugas anogenitais é completamente satisfatório e as recaídas são frequentes e requerem novo tratamento. Em pacientes imunocompetentes, as verrugas genitais podem se resolver sem terapia. Nos pacientes imunocomprometidos, as verrugas podem ser menos sensíveis ao tratamento.

Como nenhum tratamento é claramente mais eficaz do que outros, o tratamento das verrugas anogenitais deve ser orientado por outras considerações, principalmente tamanho, número e localização anatômica das verrugas; preferência do paciente; custo do tratamento; conveniência; efeitos adversos; e a experiência do médico (ver 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts do CDC).

Verrugas genitais podem ser removidas por crioterapia, eletrocauterização, laser, ou excisão cirúrgica, utilizando-se anestesia geral ou local, dependendo do tamanho e da quantidade a ser removida. A remoção com um retoscópio, com uso de anestesia geral, pode ser o tratamento mais efetivo.

Antimitóticos tópicos (p. ex., podofilotoxina, podofilina, 5-fluoruracila), cáusticos (p. ex., ácido tricloroacético), indutores de interferona (p. ex., imiquimode) e sinecatechins (um produto botânico mais recente com um mecanismo desconhecido) são extensamente usados, mas geralmente requerem aplicações múltiplas durante semanas a meses e com frequência falham. Antes dos tratamentos tópicos, tecidos circunvizinhos devem ser protegidos com vaselina gelatinosa. Os pacientes devem ser advertidos quanto à área ficar dolorosa após o tratamento.

Interferona-alfa (p. ex., interferona-alfa-2b, interferona-alfa-n3), por via intralesional ou intramuscular, elimina as lesões intratáveis da pele e dos órgãos genitais, mas sua administração ótima e seus efeitos a longo prazo não são evidentes. Também, em alguns pacientes com papulose de órgãos genitais (causada por HPV tipo 16), as lesões inicialmente desaparecem após o tratamento com interferona-alfa, mas reaparecem como cânceres invasivos.

Para lesões intrauretrais, tiotepa (substância alquilante) instilada na uretra é eficaz. Em homens, 5-fluoruracila, aplicada 2 a 3 vezes ao dia, é altamente eficaz para lesões de uretra, mas produz obstrução uretral aguda em raras ocasiões.

Lesões endocervicais não devem ser tratadas até que resultados de testes de Papanicolaou (Pap) excluam outras anormalidades cervicais (p. ex., displasia ou câncer) que possam determinar um tratamento adicional.

Circuncisão pode prevenir recorrências em homens.

Parceiros sexuais de mulheres com verrugas endocervicais e de pacientes com papulose bowenoide devem ser aconselhados e ter acompanhamento médico regularmente para lesões relacionadas com o HPV. Uma abordagem semelhante pode ser usada para HPV no reto.

Os parceiros sexuais atuais de pessoas com verrugas genitais devem ser examinados e, se infectados, tratados.

O tratamento dos cânceres causado pelo HPV é discutido em outras partes deste Manual.

Prevenção

Uma vacina nonovalente e uma vacina tetravalente estão disponíveis e protegem contra os 2 tipos de HPV (tipos 6 e 11) que causam > 90% das verrugas genitais visíveis. Essas vacinas também protegem contra os 2 tipos de HPV (tipos 16 e 18) que provocam a maioria das neoplasias cervicais. A vacina nonovalente também protege contra outros tipos de HPV (tipos 31, 33, 45, 52 e 58) que provocam 15% dos cânceres cervicais. Uma vacina bivalente que protege somente contra os tipos 16 e 18 de HPV também está disponível. As recomendações atuais do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Centers for Disease Control são:

Tanto para homens como para mulheres com até 26 anos, recomenda-se a vacina contra o HPV aos 11 ou 12 anos de idade (pode-se começar aos 9 anos de idade) e para pacientes não vacinados até os 26 anos de idade.

Para adultos de 27 a 45 anos: os médicos devem participar de uma discussão para tomada de decisão compartilhada com os pacientes para determinar se eles devem ser vacinados.

Por causa da localização dessas verrugas, os preservativos podem não proteger totalmente contra a infecção.

Pontos-chave

  • Verrugas genitais são provocadas por certos tipos de papilomavírus humano (HPV).

  • Os tipos 16 e 18 do HPV provocam cerca de 70% das neoplasias cervicais e podem causar câncer em outras áreas, incluindo vulva, vagina, pênis e orofaringe.

  • Diagnosticar as verrugas por inspeção; testes de HPV estão disponíveis, mas seu papel no tratamento do HPV não está claro.

  • Remover as verrugas por meios mecânicos ou utilizar vários tratamentos tópicos.

  • A vacinação contra o HPV é recomendada para crianças e adultos jovens de ambos os sexos.

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