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Gonorreia

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A gonorreia é provocada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae. Infecta tipicamente o epitélio da uretra, a cérvice, o reto, a faringe ou conjuntiva, provocando irritação e eliminação de secreção purulenta. A disseminação para pele e articulações não é comum e causa lesões cutâneas, febre e poliartrite migratória, ou artrite séptica pauciarticular. O diagnóstico é feito por microscopia, cultura, ou NAAT. Vários esquemas de antibióticos orais ou parenterais podem ser usados, mas a resistência farmacológica é um problema crescente.

N. gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que ocorre em seres humanos e quase sempre é transmitida por meio de contato sexual. Infecções uretrais e endocervicais são muito comuns, mas a infecção também ocorre na faringe ou no reto, após relação oral ou anal, e conjuntivite pode decorrer da inflamação nos olhos.

Após um episódio de relação vaginal, a probabilidade de transmissão de mulheres para homens é de aproximadamente 20%, mas pode ser mais alta de homens para mulheres.

Recém-nascidos podem adquirir infecção conjuntival durante a passagem pelo canal do parto, e crianças podem adquirir gonorreia como resultado de abuso sexual.

Em 10 a 20% das mulheres, a infecção ascende via endométrio para as tubas uterinas (salpingite) e para o peritônio pélvico, causando doença inflamatória pélvica (DIP). Clamídia ou organismos entéricos também podem ser as causas. Gonorreia endocervical geralmente é acompanhada por infecção da uretra, dos ductos de Skene e das glândulas de Bartholin. Em uma pequena fração de homens, a uretrite ascendente progride para epididimite unilateral.

Infecção gonocócica disseminada (IGD) por via hematogênica ocorre em < 1% dos casos, predominantemente em mulheres. IGD geralmente afeta a pele, as bainhas tendíneas e as articulações. Pericardite, endocardite, meningite e peri-hepatite raramente ocorrem.

Infecção concomitante por Chlamydia trachomatis ocorre em 15 a 25% dos homens heterossexuais e em 35 a 50% das mulheres.

Sinais e sintomas

Aproximadamente 10 a 20% das mulheres infectadas e alguns homens infectados são assintomáticos. Cerca de 25% dos homens apresentam sintomas mínimos.

Uretrite masculina tem um período de incubação de 2 a 14 dias. O início geralmente é caracterizado por leve desconforto na uretra, seguido por sensibilidade peniana grave e dor, disúria e secreção purulenta. Frequência e urgência urinárias podem se desenvolver como disseminação da doença para a parte posterior da uretra. Exame revela uma eliminação de secreção uretral purulenta amarelo-esverdeada e meato possivelmente inflamado.

Epididimite geralmente causa dor escrotal unilateral, sensibilidade e edema. Raramente, homens desenvolvem abscessos das glândulas de Tyson e Littre, abscessos periuretrais ou infecção das glândulas de Cowper, da próstata e das vesículas seminais.

Cervicite com frequência tem um período de incubação de > 10 dias. Os sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e secreção vaginal. Durante o exame pélvico, os médicos podem notar uma secreção purulenta ou mucopurulenta e a cérvice pode estar vermelha e sangrar facilmente ao toque do espéculo. Uretrite pode ocorrer simultaneamente; pus pode ser eliminado pela uretra quando realizada pressão contra a sínfise púbica, ou pelos ductos de Skene ou pelas glândulas de Bartholin. Raramente, infecções em meninas em fase pré-púbere, que sofreram abuso sexual, provocam disúria, corrimento vaginal purulento, irritação vulvar, eritema e edema.

Doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas. Pode incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos e produzir desconforto abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à palpação do abdome, dos anexos e da cérvice.

A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma peri-hepatite gonocócica (ou por clamídia) que ocorre predominantemente em mulheres e produz dor abdominal no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, na maioria das vezes semelhante a doença hepática ou biliar.

Gonorreia retal geralmente é assintomática. Ocorre principalmente em homens que praticam sexo anal receptivo, mas também pode ocorrer em mulheres que praticam sexo anal. Os sintoma incluem prurido retal, secreção purulenta anal, sangramento e constipação intestinal — todos os quais com gravidade variada. Proctoscopia pode mostrar eritema ou exsudato mucopurulento na parede retal.

Faringite gonocócica na maioria das vezes não é sintomática, mas pode provocar faringite. N. gonorrhoeae deve ser diferenciado de N. meningitidis e de outros organismos estritamente relacionados que, muitas vezes, estão presentes na garganta sem causar sintomas ou danos.

A infecção gonocócica disseminada (IGD ou síndrome artrite-dermatite) reflete bacteremia e apresenta-se caracteristicamente com febre, mal-estar, poliartralgia migratória e lesões cutâneas. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, com frequência nos tendões flexores do punho ou no tendão do calcâneo. As lesões cutâneas são pequenas e um pouco dolorosas, com uma base hiperêmica; podem ser papulares, pustulares, ou vesiculares e tipicamente ocorrem nas extremidades distais. Gonorreia genital, a fonte habitual de infecção disseminada, pode ser assintomática. IGD pode mimetizar outros doenças que causam febre, lesões cutâneas e poliartrite (p. ex., pródromo de infecção por hepatite B, ou meningococcemia); algumas dessas outras doenças (p. ex., artrite reativa) também podem causar sintomas genitais.

Artrite gonocócica séptica é a forma mais localizada de IGD e resulta em artrite séptica com efusão, geralmente 1 ou 2 articulações estão envolvidas, em especial os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Alguns pacientes apresentam ou têm história de lesões cutâneas da IGD. Muitas vezes, o início é agudo, com febre, dor intensa e limitação de movimentos, mas pode ocorrer sem sintomas constitucionais. Articulações infectadas ficam edemaciadas e a pele pode estar quente e hiperemiada.

Diagnóstico

  • Coloração de Gram e cultura

  • Testes à base de ácido nucleico

Gonorreia é diagnosticada quando gonococos são detectados via exame microscópico com utilização de coloração de Gram, cultura, ou NAAT de líquidos genitais, sangue, ou líquidos de articulações (obtidos por aspiração com agulha).

A coloração Gram é sensível e específica para gonorreia em amostras colhidas de homens com secreção uretral; normalmente, são vistos diplococos intracelulares Gram-negativos. A coloração de Gram é muito menos precisa para as infecções de cérvice, faringe e reto, não sendo recomendada para diagnóstico destes locais.

A cultura é sensível e específica, mas como os gonococos são frágeis e pesados, as amostras obtidas utilizando-se swab precisam ser rapidamente semeadas em meio apropriado (p. ex., o meio de Thayer-Martin modificado) e transportadas para o laboratório em um ambiente com acréscimo de dióxido de carbono. As amostras do sangue e de líquidos articulares devem ser enviadas ao laboratório com notificação de suspeita de infecção gonocócica. Como os testes de amplificação de ácidos nucleicos substituíram as culturas na maioria dos laboratórios, encontrar um laboratório que possa fazer a cultura e o teste de sensibilidade pode ser difícil e exige consulta com um profissional de saúde pública ou um infectologista.

Testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) podem ser feitos em swabs orais, genitais ou retais. A maioria dos testes detecta, simultaneamente, gonorreia e infecção por clamídia e depois os diferencia em um teste subsequente específico. Os NAAT aumentam ainda mais a sensibilidade de forma adequada, de modo a permitir o teste de urina em ambos os sexos.

Nos EUA, casos confirmados de gonorreia, infecção por clamídia e sífilis devem ser notificados ao sistema de saúde pública. Testes sorológicos para sífilis (STS), HIV e NAAT para a triagem de infecção por clamídia também devem ser realizados.

Homens com uretrite

Os homens com secreções evidentes podem ser tratados presuntivamente se a probabilidade de acompanhamento for duvidosa ou se os instrumentos de diagnósticos com embasamento clínico não estiverem disponíveis.

As amostras de coloração de Gram podem ser obtidas por swab ou deslizamento até a extremidade do pênis para coletar a secreção. A coloração de Gram não identifica clamídia, assim são obtidos NAAT ou swabs de amostras da urina.

Mulheres com sinais ou sintomas genitais

Um swab cervical deve ser enviado para cultura ou NAAT. Se o exame pélvico não for possível, NAAT de uma amostra de urina ou swab vaginal autocoletável pode detectar infecções gonocócicas (e por clamídia) de forma rápida e confiável.

Exposições retais ou faríngeas (qualquer sexo)

Swabs da área afetada são enviados para cultura ou NAAT.

Artrite, IGD, ou ambas

Deve-se aspirar a articulação afetada e enviar o líquido para cultura e análise de rotina (ver Artrocentese). Pacientes com lesões cutâneas, sintomas sistêmicos ou ambos devem fazer cultura ou NAAT sanguíneo, uretral, cervical e retal. Em 30 a 40% dos pacientes com IGD, culturas de sangue são positivas na primeira semana da doença. Com artrite séptica, culturas de sangue são positivas com menos frequência, mas as de líquidos da articulação são positivas na maioria das vezes. O líquido articular geralmente é indistinto a purulento por causa da alta contagem de leucócitos (tipicamente, > 20.000/microlitro).

Triagem

Os pacientes assintomáticos considerados em alto risco de doenças sexualmente transmissíveis podem ser triados por NAAT de amostras de urina, não exigindo, portanto, procedimentos invasivos para coletar amostras genitais.

Mulheres não gestantes (incluindo aquelas que fazem sexo com mulheres) são examinadas anualmente se elas

  • São sexualmente ativos e ≤ 24 anos de idade

  • Têm história de DST prévia

  • Envolvem-se em comportamento sexual de alto risco (p. ex., têm um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais, estão envolvidas em trabalho sexual, usam preservativos de forma inconstante)

  • Têm um parceiro que se envolve em comportamento de alto risco

Gestantes são examinadas durante a consulta pré-natal inicial e novamente durante o 3º trimestre se têm ≤ 24 anos ou fatores de risco.

Homens heterossexuais ativos não são examinados rotineiramente a menos que sejam considerados de alto risco (p. ex., aqueles com múltiplos parceiros sexuais, pacientes em clínicas de adolescentes ou de DST, homens entrando instituições correcionais).

Homens que fazem sexo com homens são examinados se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para a relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo). Pessoas com infecção pelo HIV, com múltiplos parceiros sexuais ou aquelas cujo parceiro tem múltiplos parceiros devem ser testadas com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses.

(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)

Tratamento

  • Para infecção não complicada, dose única de ceftriaxona mais azitromicina

  • Para IGD com artrite, esquema de longa duração de antibióticos parenterais

  • Tratamento concomitante de infecção por clamídia

  • Tratamento dos parceiros sexuais

A infecção gonocócica não complicada da uretra, cérvice, reto e faringe é tratada com o seguinte:

  • Preferível: ceftriaxona dose única de 250 mg IM junto com azitromicina 1 g por via oral

  • Alternativa: dose única de cefixima 400 mg por via oral mais azitromicina 1 g por via oral

Em pacientes com alergia à azitromicina ou que vomitam imediatamente o fármaco, doxiciclina, 100 mg VO duas vezes ao dia por 7 dias, é uma alternativa à azitromicina como um segundo antimicrobiano.

Pacientes que são alérgicos a cefalosporinas, são tratados com um dos seguintes:

  • Gemifloxacino 320 mg por via oral mais azitromicina 2 g por via oral

  • Gentamicina 240 mg IM mais azitromicina 2 g por via oral 1 vez

Monoterapia e esquemas orais anteriores de fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino) ou cefixima não são mais recomendados por causa do aumento de resistência medicamentosa. Só recomenda-se teste da cura para pacientes tratados com um esquema alternativo para infecções faríngeas.

IGD com artrite gonocócica é inicialmente tratada com antibióticos IM ou IV (p. ex., ceftriaxona, 1 g, IM ou IV, a cada 24 h; ceftizoxima, 1 g, IV, a cada 8 h; cefotaxima, 1 g, IV, a cada 8 h), continuados por 24 a 48 horas assim que os sintomas regredirem, e seguidos de terapia oral por 4 a 7 dias. Também pode-se administrar uma dose de azitromicina, 1 g (1). A terapia contra clamídia também é administrada de modo rotineiro.

A artrite gonocócica purulenta geralmente requer drenagem recorrente de líquido sinovial com artrocentese repetida ou de modo artroscópico. No início, a articulação é imobilizada em uma posição funcional. Devem ser iniciados exercícios passivos com extensão de movimentos assim que os pacientes conseguirem tolerá-los. Quando a dor diminuir, exercícios mais ativos, com alongamento, movimentos ativos de extensão e fortalecimento do músculo, devem ser iniciados. Mais de 95% dos pacientes tratados com artrite gonocócica recuperam completamente a função da articulação. Como acúmulos estéreis (derrames) das articulações podem se desenvolver e persistir por períodos prolongados, um anti-inflamatório pode ser benéfico.

Culturas pós-tratamento são desnecessárias se a resposta sintomática for adequada. Mas para pacientes com sintomas > 7 dias, as espécimes devem ser obtidas, culturas devem ser feitas e testadas para sensibilidade a antimicrobianos.

Todos os pacientes com gonorreia devem se privar de atividade sexual até que o tratamento seja concluído.

Dicas e conselhos

  • Por causa da crescente resistência a fármacos, especialistas não mais recomendam monoterapia para infecção gonocócica.

Parceiros sexuais

Todos os parceiros sexuais que tiveram contato sexual com o paciente nos últimos 60 dias devem ser testados quanto a gonorreia e outras DST e tratados caso os resultados sejam positivos. Os parceiros sexuais com contatos nas últimas 2 semanas devem receber tratamento presuntivo para gonorreia (tratamento epidemiológico).

Terapia acelerada do parceiro (EPT, expedited partner therapy) significa dar aos pacientes uma prescrição ou fármacos para serem entregues a seus parceiros. A EPT pode aumentar a adesão dos parceiros e reduzir a falha terapêutica por reinfecção. Pode ser mais adequado para os parceiros de mulheres com gonorreia ou infecção por clamídia. Entretanto, é preferível uma consulta com um profissional de saúde para apurar história de alergia a fármacos e para triar outras DST.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • A gonorreia geralmente causa infecção não complicada da uretra, cérvice, reto, faringe e/ou conjuntiva.

  • Às vezes ela se propaga para os anexos, causando salpingite, ou se dissemina para a pele e/ou as articulações, provocando lesões cutâneas ou artrite séptica.

  • Diagnosticar usando NAAT, mas cultura e teste de sensibilidade devem ser feitos quando necessário para detectar a resistência antimicrobiana.

  • Examinar pacientes assintomáticos de alto risco, usando NAAT.

  • Tratar infecção não complicada com uma dose única de ceftriaxona 250 mg IM mais azitromicina 1 g por via oral 1 vez.

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