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Infecção por Escherichia coli O157:H7 e outras E. coli enterohemorrágicas (EHEC)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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As bactérias Gram-negativas E. coli O157:H7 e outras E. coli entero-hemorrágicas (ECEH) tipicamente causam diarreia sanguinolenta aguda, que pode provocar síndrome hemolítico-urêmica. Os sintomas são cólicas abdominais e diarreia, a qual pode ser muito sanguinolenta. Febre não é importante. O diagnóstico é feito por cultura de fezes e exame da toxina. O tratamento é de suporte; o uso de antibióticos não é recomendado.

Epidemiologia

EHEC incluem > 100 sorotipos que produzem toxina de Shiga e semelhantes a Shiga [E. coli produtoras de toxina de Shiga (STEC); também conhecidas como E. coli produtoras de verotoxina (VTEC)].

E. coli O157:H7 é a STEC mais comum na América do Norte. Mas sorótipos não O157 STEC (particularmente O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 e O145) também podem causar doenças êntero-hemorrágicas, sobretudo fora dos EUA. Em 2011, o sorótipo O104:H4 causou um surto significativo multinacional na Europa.

Em algumas regiões dos EUA e Canadá, a infecção por E. coli O157:H7 pode ser uma causa mais comum de diarreia sanguinolenta do que shigelose ou salmonelose. Infecção por E. coli O157:H7 pode ocorrer em pessoas de todas as idades, embora a infecção grave seja muito comum em crianças e idosos.

E. coli O157:H7 e outra STEC têm um reservatório bovino. A infecção pode ser transmitida via água ou alimentos contaminados com esterco de vaca, como nos surtos e casos esporádicos que tipicamente ocorrem após a ingestão de carne de boi mal cozida (especialmente carne moída) ou leite não pasteurizado. Em 2011 no surto europeu de O104:H4, a infecção foi transmitida por brotos de feijão crus contaminados. O microrganismo também pode ser transmitido, especialmente entre lactentes que usam fraldas, por via fecal-oral (p. ex., via piscinas inadequadamente cloradas para crianças).

Fisiopatologia

Após a ingestão, E. coli O157:H7 e sorotipos STEC semelhantes produzem níveis altos de várias toxinas no intestino grosso; essas toxicinas estão estreitamente relacionadas com citotoxinas potentes produzidas por Shigella dysenteriae tipo 1. Essas toxinas parecem danificar diretamente as células da mucosa e as células endoteliais vasculares na parede do intestino. Se absorvidas, mostram efeitos tóxicos em outros endotélios vasculares (p. ex., renal).

Cerca de 5% a 10% dos casos (principalmente crianças < 5 anos e adultos > 60 anos de idade) são complicados pela síndrome hemolítico-urêmica, que tipicamente se desenvolve na 2ª semana da doença. Morte pode ocorrer, especialmente em idosos, com ou sem essa complicação.

Sinais e sintomas

A infecção por EHEC tipicamente começa de forma aguda com cólicas abdominais intensas e diarreia aquosa que podem se tornar muito sanguinolentas em 24 h. Alguns pacientes informam diarreia “inteiramente de sangue e sem fezes”, o que deu origem ao termo colite hemorrágica. Febre, em geral ausente ou baixa, pode alcançar 39°C, ocasionalmente. A diarreia pode durar de 1 a 8 dias em infecções não complicadas.

A síndrome hemolítico-urêmica causa queda rápida da contagem de hematócritos e plaquetas, elevação da creatinina sérica, hipertensão e, possivelmente, sinais de sobrecarga hídrica, diátese hemorrágica e sinais e sintomas neurológicos.

Diagnóstico

  • Cultura de fezes

  • Teste rápido de fezes para toxina de Shiga

Infecções por E. coli O157:H7 e outras STEC devem ser distinguidas de outras diarreias infecciosas isolando o agente em culturas de fezes. Cultura das infecções por ECEH requer meios especiais. A identificação do sorótipo específico ajuda a identificar a origem de um surto. Com frequência, o médico precisa solicitar ao laboratório que teste especificamente o microrganismo.

Como a diarreia sanguinolenta e a dor abdominal intensa sem febre sugerem várias etiologias não infecciosas, deve-se considerar infecção por ECEH nos casos suspeitos de colite isquêmica, intussuscepção e doença intestinal inflamatória. Caracteristicamente, nenhuma célula inflamatória é encontrada no líquidos das fezes. Um coprológico rápido para a toxina de Shiga ou, quando disponível, um teste para o gene que codifica a toxina pode ajudar.

Pacientes em risco de diarreia não infecciosa podem necessitar de sigmoidoscopia. Se realizada, a sigmoidoscopia pode revelar eritema e edema; enema de bário tipicamente mostra evidência de edema com impressão digital.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

A base do tratamento para ECEH é de suporte. Embora E. coli seja geralmente sensível à maioria dos antimicrobianos usados, antibióticos não mostram alívio dos sintomas, redução dos portadores do microrganismo, ou prevenção da síndrome hemolítico-urêmica. Suspeita-se que fluoroquinolonas aumentem a liberação de enterotoxina e o risco de síndrome hemolítico-urêmica.

Na semana após a infecção, pacientes em alto risco de desenvolver síndrome hemolítico-urêmica (p. ex., crianças < 5 anos de idade, idosos) devem ser observados com relação a sinais precoces de proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos e aumento de creatinina no soro. Edema e hipertensão desenvolvem-se mais tarde. Pacientes que desenvolvem complicações provavelmente necessitam de cuidados intensivos, inclusive diálise e outras terapias específicas, em um centro médico terciário.

Prevenção

O aprimoramento dos procedimentos de processamento de carnes nos EUA ajudou a reduzir a taxa de contaminação da carne.

Disposição adequada das fezes de pessoas infectadas, boa higiene e lavagem cuidadosa das mãos com sabão limitam a disseminação da infecção.

Medidas preventivas, que podem ser eficazes em creches, incluem agrupamento de crianças sabidamente infectadas por STEC ou solicitação de 2 culturas de fezes negativas antes de permitir que crianças infectadas sejam atendidas.

Pasteurização do leite e cozimento cuidadoso da carne de boi previnem a transmissão por alimentos.

É importante notificar epidemias de diarreia sanguinolenta às autoridades de saúde pública, porque intervenções podem prevenir infecções adicionais.

Pontos-chave

  • E. coli enterohemorrágicas (EHEC) produzem a toxina de Shiga, que causa diarreia sanguinolenta grave e, às vezes, síndrome hemolítico-urêmica.

  • Existem > 100 sorótipos de EHEC; O157:H7 é o mais conhecido, mas muitos outros causam doença semelhante.

  • EHEC tem um reservatório bovino, assim os surtos muitas vezes resultam da ingestão de carne mal cozida, mas muitos outros alimentos (p. ex., produtos frescos, leite cru) e fontes (p. ex., exposição direta a animais) podem estar envolvidos.

  • Fazer exames de fezes para identificar a toxina Shiga e usar culturas (exigem um meio especial) para identificar ECEH.

  • Fornecer tratamento de suporte; antibióticos não são úteis.

  • Monitorar em pacientes de risco (p. ex., crianças < 5 anos, idosos) sinais da síndrome hemolítico-urêmica por uma ou duas semanas após o início da doença.

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