Hipertensão

Os componentes hemodinâmicos e fisiológicos (p. ex., volume plasmático e atividade de renina plasmática) variam, indicando que a hipertensão primária tem baixa probabilidade de ter uma única causa. Mesmo que a princípio um fator seja responsável, múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos na manutenção da pressão arterial elevada (teoria do mosaico). Nas arteríolas sistêmicas aferentes, a disfunção das bombas iônicas nos sarcolemas das células musculares lisas pode conduzir à elevação crônica do tônus vascular. A hereditariedade é um fator predisponente, mas o mecanismo exato não está esclarecido. Fatores ambientais (p. ex., sódio na dieta, estresse) parecem afetar somente pessoas que são geneticamente suscetíveis em idades mais jovens; contudo, em pacientes > 65, é mais provável que alta ingestão de sódio precipite hipertensão.

Causas comuns incluem

• Obesidade

• Aldosteronismo primário(1)

• Apneia obstrutiva do sono

• Doenças do parênquima renal (p. ex., glomerulonefrite ou pielonefrite crônica, doença renal policística, nefrite lúpica e uropatia obstrutiva)

• Doença renovascular

Outras causas mais raras incluem feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita, hipertireoidismo, hipotireoidismo (mixedema), hiperparatireoidismo primário, acromegalia, coarctação da aorta e síndromes de excesso de mineralocorticoides além do aldosteronismo primário.

A ingestão excessiva de álcool e o uso de contraceptivos orais são causas comuns de hipertensão reversível.

Além disso, o uso de simpaticomiméticos, AINEs, corticoides, cocaína ou alcaçuz podem contribuir para piorar o controle da pressão arterial.

Embora a hipertensão seja comum em pacientes diabéticos, o diabetes não é considerado uma causa.

1. 1. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al: The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med 173(1):10–20, 2020. doi:10.7326/M20-0065

Em muitos casos de hipertensão, o transporte de sódio através da parede celular é anormal, pois a bomba de sódio-potássio (Na+K+-ATPase) é defeituosa ou inibida ou a permeabilidade aos íons de sódio aumenta. O resultado é o aumento do sódio intracelular, o que torna a célula mais sensível à estimulação simpática. O cálcio segue o sódio, de maneira que o acúmulo de cálcio intracelular pode ser responsável pelo aumento da sensibilidade. Como Na+K+-ATPase pode bombear noradrenalina de volta para os neurônios simpáticos (inativando esse neurotransmissor), a inibição desse mecanismo pode também exacerbar o efeito da noradrenalina, aumentando a PA. Defeitos no transporte de sódio podem ocorrer em crianças que são normotensas, mas têm um pai com hipertensão.

Estimulação simpática aumenta a PA, habitualmente mais em pacientes com PA elevada e hipertensão do que em pacientes que são normotensos. Não está estabelecido se tal resposta excessiva resulta do sistema nervoso simpático ou do miocárdio e musculatura lisa vascular.

A frequência cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do aumento da atividade nervosa simpática, é um bem conhecido fator preditivo de hipertensão.

Em alguns pacientes com hipertensão, os níveis circulantes de catecolamina plasmática durante o repouso estão mais elevados que o normal.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona ajuda a regular o volume sanguíneo e, dessa forma, a pressão arterial. A renina, uma enzima formada no aparelho justaglomerular, catalisa a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I. Esse produto inativo é clivado pela enzima conversora da angiotensina (ECA), sobretudo nos pulmões e também nos rins e cérebro, em angiotensina II, um potente vasoconstritor que também estimula centros autônomos no cérebro para aumentar a estimulação simpática e estimular a liberação de aldosterona e vasopressina. Aldosterona e vasopressina provocam retenção de sódio e água, elevando a PA. A aldosterona também intensifica a excreção de potássio e os níveis baixos de potássio no plasma (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) aumentam a vasoconstrição pelo fechamento dos canais de potássio. A angiotensina III, presente na circulação, estimula a liberação da aldosterona tão ativamente quanto a angiotensina II, mas tem atividade vasoconstritora bem menos intensa. Como as enzimas quimases também convertem angiotensina I em angiotensina II, os fármacos que inibem a ECA não suprimem totalmente a produção de angiotensina II.

A secreção da renina é, no mínimo, controlada por 4 mecanismos, que não são mutuamente exclusivos:

• Um receptor vascular renal responde a alterações da tensão na parede arteriolar aferente

• Um receptor da mácula densa detecta alterações na taxa de fornecimento ou na concentração do cloreto de sódio no túbulo distal

• A angiotensina na circulação tem um efeito de feedback negativo sobre a secreção de renina

• O sistema nervoso simpático estimula a secreção de renina mediada por betarreceptores (através do nervo renal)

Em geral, admite-se que a angiotensina é responsável pela hipertensão renovascular, pelo menos na fase inicial, mas o papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona não está estabelecido na hipertensão primária. Entretanto, em hipertensos idosos e pacientes de ascendência africana, os níveis de renina tendem a ser baixos (1). Em idosos os níveis de angiotensina II também tendem a ser baixos.

A hipertensão decorrente de doença crônica do parênquima renal (hipertensão renopriva) resulta da combinação entre mecanismo dependente de renina e mecanismo dependente de volume. Na maioria dos casos, a elevação da atividade da renina não está evidente no sangue periférico. A hipertensão é tipicamente moderada e sensível ao equilíbrio de sódio e água.

A deficiência de vasodilatador (p. ex., bradicinina e óxido nítrico), em vez de excesso de vasoconstritor (p. ex., angiotensina e noradrenalina), pode causar hipertensão. Com o envelhecimento, ocorrem reduções no óxido nítrico; essa redução contribui para a sensibilidade ao sal (isto é, a ingestão de quantidades menores de sal eleva mais a PA em comparação com pessoas mais jovens — 2).

Redução do óxido nítrico devido a artérias rígidas está ligada à hipertensão sensível ao sal, um aumento desordenado de > 10 a 20 mmHg da PA sistólica após uma grande carga de sódio (p. ex., uma refeição salgada).

Se os rins não produzirem quantidades adequadas de vasodilatadores (em virtude de doença do parênquima renal ou nefrectomia bilateral), pode haver aumento da pressão arterial.

Vasodilatadores e vasoconstritores (principalmente endotelina) também são produzidos nas células endoteliais. Portanto, a disfunção endotelial afeta consideravelmente a pressão arterial.

No início, não ocorrem alterações patológicas na hipertensão. Na hipertensão grave ou prolongada há comprometimento de órgãos-alvo (principalmente sistema cardiovascular, cérebro e rins), aumentando o risco de

• Doença coronariana e infarto do miocárdio

• Insuficiência cardíaca

• Acidente vascular encefálico (particularmente hemorrágico)

• Insuficiência renal

• Morte

O mecanismo envolve desenvolvimento de arteriolosclerose generalizada e aceleração da aterogênese. A arterioloesclerose é caracterizada por hipertrofia medial, hiperplasia e hialinização; é particularmente evidente nas pequenas arteríolas, especialmente nos olhos e nos rins. Nos rins, as alterações estreitam o lúmen arteriolar, aumentando a RVPT e, dessa forma, hipertensão acarreta mais hipertensão. Além disso, com o estreitamento das artérias, qualquer discreto encurtamento adicional da musculatura lisa já hipertrofiada reduz o lúmen a um grau ainda maior que nas artérias com diâmetro normal. Esses efeitos explicam por que quanto maior a duração da hipertensão, menor a probabilidade do tratamento específico para causas secundárias (p. ex., cirurgia renovascular) restaurar a pressão arterial ao nível normal.

Em virtude do aumento da pós-carga, o ventrículo esquerdo hipertrofia-se gradualmente, levando à disfunção diastólica. Por fim, o ventrículo se dilata, evoluindo para cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca resultante de disfunção sistólica frequentemente agravada por doença coronariana arterioesclerótica. A dissecção da aorta torácica é tipicamente uma consequência da hipertensão, e quase todos os pacientes com aneurisma da aorta abdominal têm hipertensão.

1. 1. Williams SF, Nicholas SB, Vaziri ND, Norris KC. African Americans, hypertension and the renin angiotensin system. World J Cardiol 6(9):878-889, 2014. doi:10.4330/wjc.v6.i9.878

2. 2. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation 101:856–861, 2000.

A pressão arterial utilizada para o diagnóstico formal deve ser uma média de 2 ou 3 medições feitas em diferentes momentos com o paciente:

• Sentado em uma cadeira (não na mesa de exame) por > 5 minutos, pés no chão, apoiado no dorso

• Com o membro apoiado no nível do coração sem roupas cobrindo a área de colocação do manguito

• Não ter feito exercícios, ingerido cafeína ou ter fumado por pelo menos 30 minutos

Na primeira consulta, aferir a PA em ambos os membros superiores, as aferições subsequentes devem utilizar o membro superior que resultou na leitura mais alta.

Aplica-se um manguito de PA de tamanho adequado ao braço. A braçadeira de tamanho adequado cobre dois terços do bíceps, o comprimento do manguito deve envolver > 80% do membro superior e sua largura deve ser de, pelo menos, 40% da circunferência do membro superior. Dessa maneira, pacientes com obesidade geralmente exigem braçadeiras maiores. O médico insufla o manguito acima da pressão sistólica esperada e, gradualmente, libera o ar enquanto ausculta sobre a artéria braquial. A pressão em que se ausculta o primeiro batimento cardíaco, à medida que cai a pressão, é a PA sistólica. O desaparecimento total do som marca a PA diastólica. Seguem-se os mesmos princípios para avaliação da PA no antebraço (artéria radial) e na coxa (artéria poplítea). Os dispositivos mecânicos devem ser calibrados periodicamente e os leitores automáticos são, com frequência, imprecisos (1).

Mede-se a PA nos dois braços porque a PA > 15 mmHg mais alta em um dos braços do que no outro requer avaliação da vasculatura superior.

Mede-se a PA em uma coxa (com um manguito muito maior) para descartar coarctação da aorta, particularmente em pacientes com pulsos femorais diminuídos ou com atraso; com coartação, a PA é significativamente menor nas pernas.

Se a PA estágio 1 estiver no intervalo hipertensivo ou nitidamente lábil, recomendam-se mais avaliações da PA. Medições da PA podem ser esporadicamente altas antes que a hipertensão se torne sustentada; esse fenômeno provavelmente é responsável pela “hipertensão do jaleco branco”, na qual a PA é elevada quando medida no consultório do médico, mas normal quando medida em casa ou por monitoramento ambulatorial de PA.

Indica-se monitoramento ambulatorial da PA ou em casa quando há suspeita de "hipertensão do avental branco". Além disso, também pode-se indicar o monitoramento ambulatorial da PA quando há suspeita de "hipertensão mascarada" (uma condição na qual a PA medida em casa é superior aos valores obtidos no consultório), geralmente em pacientes que demonstram sequelas da hipertensão sem evidência de hipertensão de acordo com as medições no consultório.

A história inclui

• Duração da hipertensão e níveis de PA previamente registrados

• Histórico ou sintomas de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou apneia obstrutiva do sono

• Sintomas ou história pessoal ou familiar de outras doenças coexistentes relevantes (p. ex., acidente vascular encefálico, disfunção renal, doença arterial periférica, dislipidemia, diabetes, gota)

• Uso de medicamentos que predispõem à hipertensão (p. ex., AINE, contraceptivos orais contendo estrogênio)

• Duração do sono

A história social informa os níveis de atividade física e o uso de tabaco, bebidas alcoólicas e estimulantes (incluindo medicamentos e drogas ilícitas).

A história dietética deve focar a ingestão de sal e estimulantes (p. ex., chá, café e outras bebidas com cafeína, tais como refrigerantes e energéticos).

O exame físico é feito medindo a altura, o peso e a cintura; exame de fundo de olho em caso de retinopatia; ausculta de sopros cervicais ou abdominais; e exame cardíaco, pulmonar e neurológico completos. Palpa-se o abdome à procura de aumento dos rins e massas abdominais. Os pulsos arteriais periféricos são avaliados e a diminuição ou atraso dos pulsos femorais sugere coarctação aórtica, particularmente em pacientes com < 30 anos. Um sopro unilateral da artéria renal pode ser ouvido em pacientes magros com hipertensão renovascular.

Após o diagnóstico de hipertensão com base nas medidas da pressão arterial, são necessários exames para

• Detectar danos em órgãos alvo

• Identificar os fatores de risco cardiovasculares

Quanto mais grave for a hipertensão e quanto mais jovem for o paciente, mais abrangente deve ser a avaliação. Os testes podem incluir

• Urinálise e proporção albumina:creatinina urinária; se anormal, considerar ultrassonografia renal

• Perfil lipídico, perfil metabólico completo (incluindo creatinina, potássio e cálcio), glicemia em jejum

• ECG

• Às vezes, medição dos níveis de hormônio estimulante da tireoide

• Às vezes, medição das metanefrinas plasmáticas livres (para detectar feocromocitoma)

• Às vezes, estudo do sono

Dependendo dos resultados do exame e testes iniciais, outros testes podem ser necessários.

A ultrassonografia renal para avaliar o tamanho do rim pode fornecer informações úteis se a urinálise detectar albuminúria (proteinúria), cilindros ou micro-hematúria, ou se a creatinina sérica ou a cistatina C estiver elevada.

Pacientes com hipopotassemia não relacionada ao uso de diuréticos são avaliados quanto à alta ingestão de sal e aldosteronismo primário medindo os níveis plasmáticos de aldosterona e a atividade da renina plasmática. O aldosteronismo primário está presente em cerca de 10 a 20% dos pacientes com hipertensão resistente, um valor muito superior às estimativas anteriores (2, 3).

No ECG, a onda P entalhada e alargada indica sobrecarga atrial esquerda e, embora inespecífica, pode ser um dos primeiros sinais de cardiopatia hipertensiva. Elevação da voltagem do QRS, com ou sem evidências de isquemia, pode ocorrer mais tarde e indica hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Quando a HVE é visualizada no ECG, ecocardiografia costuma ser realizada.

Na suspeita de coarctação da aorta, ecocardiografia, TC ou RM auxiliam na confirmação diagnóstica.

Pacintes com PA lábil, significativamente elevada e sintomas como cefaleia, palpitação, taquicardia, sudorese excessiva, tremor e palidez são rastreados para feocromocitoma pela medida de metanefrinas plasmáticas e para hipertireoidismo, primeiro medindo o hormônio estimulante da tireoide (TSH). Um estudo do sono também deve ser fortemente considerado naqueles cujo história sugere apneia do sono.

Hipertrofia ventricular esquerda no ECG

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Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome de Cushing, doenças reumáticas sistêmicas, eclâmpsia, porfiria aguda, hipertireoidismo, mixedema, acromegalia ou doenças do sistema nervoso central também exigem mais estudos.

1. 1. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 73:e35–e66, 2019.

2. 2. Burrello J, Monticone S, Losano I, et al: Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension 2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063

3. 3. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1045-1050. doi:10.1210/jc.2003-031337

Recomendam-se mudanças no estilo de vida para todos os pacientes com PA elevada ou hipertensão em qualquer estágio (ver também a Tabela 15, Intervenções não farmacológicas, em 2017 Hypertension Guidelines). As melhores intervenções não farmacológicas comprovadas para prevenção e tratamento da hipertensão incluem:

• Aumento da atividade física, idealmente com um programa de exercícios estruturado

• Perda ponderal se o paciente tiver sobrepeso ou obesidade

• Dieta saudável rica em frutas, vegetais, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, com teor reduzido de gordura saturada e total

• Sódio dietético reduzido para < 1500 mg/dia (< 3,75 g de cloreto de sódio) idealmente, mas pelo menos uma redução de 1000 mg/dia

• Maior ingestão de potássio na dieta, a menos que contraindicado devido à doença renal crônica ou uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio

• Moderação no consumo de álcool em pessoas que ingerem bebidas alcoólicas até ≤ 2 drinks por dia para homens e ≤ 1 drink por dia para mulheres (um drink é cerca de 12 oz de cerveja, 5 oz de vinho ou 1,5 oz de bebida destilada)

• Cessação do tabagismo

Duração adequada do sono (> 6 horas/noite) também é recomendada. A curta duração do sono (geralmente definida como < 5 ou 6 horas por noite em adultos) foi associado à hipertensão (4). Por exemplo, dados sugerem que otimizar a qualidade e a duração do sono (> 6 horas/noite) melhora o controle da pressão arterial em pacientes com doença renal crônica (5).

Modificações dietéticas também podem ajudar a controlar diabetes, obesidade e dislipidemias. Pacientes com hipertensão não complicada não precisam restringir suas atividades enquanto a pressão arterial estiver controlada.

(Ver também Fármacos para hipertensão.)

A decisão de utilizar tratamento farmacológico baseia-se no nível da PA e na presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DVHA) ou seus fatores de risco (ver tabela Abordagem inicial para o controle da hipertensão arterial). Não se considera a presença de diabetes ou doença renal separadamente porque essas doenças fazem parte da avaliação de risco para DVHA.

Uma parte importante do tratamento é reavaliação continuada. Se os pacientes não estiver na PA alvo, os médicos devem se esforçar para otimizar a adesão antes de alternar ou acrescentar medicamentos.

Seleção de medicamentos baseia-se em vários fatores, incluindo comorbidades e contraindicações. Para a maioria dos pacientes, ao selecionar um agente para monoterapia, o tratamento inicial pode ser com qualquer uma das seguintes classes de medicamentos:

• Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)

• Bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA)

• Bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina

• Diurético tiazídico (preferencialmente um diurético semelhante a tiazida, como clortalidona ou indapamida)

Além disso, alguns especialistas recomendam que, para pacientes de ascendência africana que são candidatos à monoterapia, um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico deve ser usado inicialmente (a menos que os pacientes também tenham doença renal crônica em estágio 3 ou superior). A preferência por um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico em pacientes com ascendência africana baseia-se em evidências de ensaios clínicos randomizados que mostram que essas classes de medicamentos têm eficácia superior em reduzir a pressão arterial e as taxas de eventos cardiovasculares do que os inibidores da ECA ou os BRAs (6, 7, 8, 9). Contudo, dados subsequentes sugerem que, apesar do uso dessa abordagem que leva em consideração a etnia, o controle da hipertensão e as disparidades étnicas no controle da pressão arterial não melhoraram (10). Assim, alguns especialistas preferem uma abordagem individualizada na escolha do tratamento, em vez de uma abordagem baseada na etnia. Alémdisso, há uma variabilidade substancial na resposta da pressão arterial dentrode grupos raciais (11).

Quando uma terapia de combinação com 2 agentes anti-hipertensivos é selecionada, as opções incluem um inibidor de ECA ou ARB combinado com um diurético ou um bloqueador de canal de cálcio. Muitas combinações estão disponíveis em comprimidos únicos, que são preferíveis para melhorar a adesão do paciente (12, 13).

Sinais de emergência hipertensiva requer a redução imediata da pressão arterial com anti-hipertensivos parenterais.

Alguns anti-hipertensivos são evitados em certos distúrbios (por exemplo, inibidores da ECA na estenose aórtica) enquanto outros são preferidos para certos distúrbios (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio para angina do peito, inibidores da ECA ou BRAs para diabetes com proteinúria — ver tabelas Escolha inicial da classe de medicamentos anti-hipertensivos e Anti-hipertensivos para pacientes com comorbidades).

Se a PA alvo não for alcançada em 1 mês, avaliar a adesão e reforçar a importância de seguir o tratamento. Se os pacientes seguem o tratamento, pode-se aumentar a dose inicial do fármaco ou acrescentar um segundo fármaco (selecionado entre os fármacos recomendados para o tratamento inicial). Observe que um inibidor de ACE e um ARB não devem ser usados juntos. A terapia é titulada com frequência. Se a PA alvo não é alcançada com 2 fármacos, um terceiro fármaco é acrescentada a partir do grupo inicial. Se esse terceiro medicamento não for tolerado ou for contraindicado, um medicamento de outra classe (p. ex., antagonista da aldosterona) pode ser utilizado. Pacientes com difícil controle da PA devem consultar um especialista em hipertensão.

Se a PA sistólica inicial for > 160 mmHg, deve-se iniciar 2 medicamentos independentemente do risco de doença cardiovascular. Determinam-se uma combinação e dose apropriadas. Para a hipertensão resistente (a PA permanece acima da meta, apesar do uso de 3 fármacos anti-hipertensivos diferentes), 4 ou mais fármacos são comumente necessários.

O controle adequado da pressão arterial geralmente requer várias avaliações e modificações na farmacoterapia. Deve-se superar a relutância em titular ou adicionar fármacos para controlar a PA. A não adesão à terapia, particularmente porque é necessário tratamento ao longo da vida, pode interferir no controle adequado da PA. A educação, com empatia e apoio, é essencial para o sucesso.

Ablação percutânea por catéter com radiofrequência dos nervos simpáticos na artéria renal é utilizada na Europa e Austrália para hipertensão resistente. Vários estudos controlados por placebo financiados pela indústria farmacêutica em diferentes populações de pacientes (p. ex., aqueles com hipertensão não tratada [14], hipertensão tratada [15] ou hipertensão resistente [16]) demonstraram reduções estatisticamente e/ou clinicamente significativas na pressão arterial sistólica. No entanto, não se sabe se esses dispositivos reduzem os eventos cardiovasculares graves. Assim, a ablação simpática deve ser considerada experimental e utilizada somente em centros com extensa experiência.

Uma intervenção física para baixar a pressão arterial envolve estimular a barorreceptor carotídeo com um dispositivo implantado cirurgicamente em torno do corpo carotídeo. Uma bateria acoplada ao dispositivo, quase como um marca-passo, é projetada para estimular o barorreceptor e, de uma forma dependente da dose, reduzir a pressão arterial. O seguimento a longo prazo de pacientes com hipertensão resistente que participaram previamente de ensaios clínicos sugere que a terapia de ativação barorreflexa manteve sua eficácia na redução persistente da PA no consultório, sem grandes problemas de segurança (17). Contudo, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 concluíram que os estudos não forneceram evidências suficientes para recomendar o uso desses dispositivos no tratamento da hipertensão resistente (18).

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