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Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)

Por

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Última modificação do conteúdo ago 2019
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A revascularização miocárdica envolve o bypass das artérias coronárias nativas com estenose ou oclusão significativa não passíveis de angioplastia com inserção de stent. As indicações estão se modificando, à medida que as intervenções percutâneas são cada vez mais utilizadas.

Procedimento tradicional de revascularização miocárdica

A revascularização miocárdica tradicional envolve toracotomia por meio de esternotomia mediana. Normalmente, utiliza-se uma máquina coração-pulmão para estabelecer o bypass cardiopulmonar (BCP), permitindo que o sangue no coração seja interrompido e esvaziado para maximizar a exposição cirúrgica e facilitar a anastomose dos vasos; parar o coração também diminui acentuadamente a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

Antes do início do BCP, administra-se uma dose alta de heparina para prevenir coágulos no circuito do bypass. A aorta é, então, clampeada e o coração é parado por injeção de solução cardioplégica (cristaloide ou derivado sanguíneo) que também contém substâncias que permitem às células miocárdicas tolerar a isquemia e reperfusão. A solução cardioplégica e o coração são, algumas vezes, levemente resfriados para aumentar a tolerância à isquemia, assim como o corpo do paciente também é resfriado pela máquina de BCP por motivos semelhantes.

A artéria mamária interna esquerda é classicamente utilizada como enxerto pediculado para artéria coronária descendente anterior esquerda. Outros enxertos consistem em segmentos de veias safenas removidas das pernas. Ocasionalmente, podem-se utilizar a artéria mamária interna direita ou a radial de braço não dominante.

Após a anastomose vascular, a aorta é desclampeada, permitindo a perfusão das coronárias com sangue oxigenado, o que tipicamente restaura a atividade cardíaca. A anticoagulação com heparina é revertida com a administração de protamina. Apesar das medidas cardioprotetoras, a parada cardíaca tem consequências. Durante a reperfusão, a disfunção miocárdica é comum e pode levar à bradicardia, arritmias (p. ex., fibrilação ventricular) e baixo débito cardíaco; esses eventos são tratados com medidas padrão como marca-passo, desfibrilação e fármacos inotrópicos.

O tempo médio de internação hospitalar é 4 a 5 dias, a menos que prolongado por complicações ou doenças concomitantes.

Complicações da revascularização do miocárdio

As complicações e desvantagens da revascularização do miocárdio tradicional incluem principalmente

  • Esternotomia

  • Desvio cardiopulmonar

A esternotomia mediana é surpreendentemente bem tolerada, embora a consolidação demore de 4 a 6 semanas. Infecções de ferida podem ocasionalmente causar mediastinite ou osteomielite do esterno, que podem ser de difícil tratamento.

CEC pode causar diversas complicações, incluindo

  • Sangramento

  • Disfunção orgânica

  • Efeitos neuropsiquiátricos

  • Acidente vascular encefálico

O sangramento pós-CEC é um problema comum causado por diversos fatores, como hemodiluição, uso de heparina, disfunção plaquetária pela exposição à bomba de CEC, coagulação intravascular disseminada e hipotermia induzida.

Disfunção de órgão pode resultar de uma resposta inflamatória sistêmica causada pela máquina CEC (provavelmente devido à exposição dos componentes sanguíneos ao material estranho do circuito do bypass); essa resposta pode causar disfunção orgânica em qualquer sistema (p. ex., pulmonar, renal, cerebral, gastrointestinal). Canulação aórtica, grampeamento e liberação podem liberar êmbolos, causando acidente vascular encefálico em cerca de 1,5%; microembolias podem contribuir para os efeitos neuropsiquiátricos pós-CEC, que aparecem em cerca de 5 a 10%.

Outras complicações comuns da revascularização do miocárdio incluem

  • Isquemia miocárdica focal

  • Isquemia miocárdica global

  • Disritmias

O infarto miocárdico perioperatório ocorre em cerca de 1% dos pacientes. Fibrilação atrial ocorre em 15 a 40% dos pacientes, tipicamente 2 a 4 dias após a cirurgia. Betabloqueadores (incluindo sotalol) e amiodarona parecem reduzir a probabilidade de desenvolvimento de arritmias atriais após cirurgia cardíaca. Pode ocorrer taquicardia ventricular não sustentada em até 50% dos pacientes.

A mortalidade depende, principalmente, da saúde subjacente do paciente; a experiência do profissional e da instituição (número de procedimentos ao ano) também é importante. Em um programa experimentado, a mortalidade durante o procedimento de pacientes de outra forma saudáveis é, tipicamente, < 1 a 3%.

Uma calculadora simples pode categorizar o risco da revascularização do miocárdio em três grupos (baixo, intermediário, alto). Uma calculadora online de risco de cirurgia cardíaca online cardiac surgery risk calculator mais avançada foi publicada pela Society of Thoracic Surgeons.

Procedimentos alternativos de revascularização miocárdica

Novas técnicas visam diminuir as complicações da revascularização miocárdica tradicional

  • Evitando o uso de bypass cardiopulmonar (sem o uso de CEC)

  • Evitar esternotomia mediana (revascularização miocárdica minimamente invasiva)

  • Ambos

Revascularização miocárdica sem uso de CEC

O bypass cardiopulmonar pode ser evitado em pacientes selecionados utilizando técnicas que permitem ao cirurgião revascularizar com o coração batendo. Diversos dispositivos e métodos estabilizam uma porção do miocárdio, fazendo com que o sítio cirúrgico permaneça relativamente imóvel.

Procedimentos sem CEC são realizados com mais frequência por meio de pequena incisão paraesternal ou intercostal (revascularização miocárdica minimamente invasiva), algumas vezes com endoscópio ou assistência robótica, mas também podem ser realizados por esternotomia mediana que fornece melhor exposição do sítio cirúrgico.

Manter o coração batendo requer maior demanda de oxigênio do que com o uso de CEC. Portanto, o coração é sensível à interrupção do fluxo sanguíneo necessário enquanto a anastomose é realizada, o que pode causar isquemia ou infarto do miocárdio irrigado pela coronária acometida. Alguns cirurgiões utilizam um shunt coronariano temporário para manter a perfusão distal.

Revascularização miocárdica minimamente invasiva

A técnica de revascularização do miocárdio minimamente invasiva é um pouco mais difícil de ser realizada e pode não ser adequada quando são necessários múltiplos enxertos, particularmente na região posterior do coração. A cirurgia sem CEC leva a menor necessidade de transfusão, tempo de hospitalização e custo, mas em alguns estudos, a frequência de complicações mais graves como morte, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico é semelhante à da revascularização miocárdica com CEC. Portanto, as vantagens teóricas de se evitar o uso de CEC não foram completamente satisfeitas.

A cirurgia minimamente invasiva é geralmente realizada sem CEC, mas ela pode ser utilizada. Nestes casos, CEC é realizada com o uso de cateteres especiais inseridos pelos sistemas venoso e arterial, a aorta é ocluída por um balão na ponta do cateter aórtico em vez do clampeamento externo. Apesar de evitar as complicações da esternotomia mediana, esta técnica tem taxas de mortalidade e complicações perioperatórias maiores semelhantes às técnicas convencionais.

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