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Revascularização para síndromes coronarianas agudas

Por

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A revascularização é o restabelecimento da irrigação sanguínea para o miocárdio isquemiado na tentativa de limitar a continuação da lesão, reduzir a irritabilidade ventricular e melhorar os resultados em curto e longo prazo para os pacientes com síndrome coronariana aguda. Os procedimentos para revascularização incluem

O uso, o momento e a modalidade da revascularização depende de qual síndrome coronariana aguda (SCA) está ocorrendo, do momento da apresentação, da extensão e da localização das lesões anatômicas, da disponibilidade da equipe e da unidade de saúde (ver figura Conduta na síndrome coronariana aguda).

Abordagem a síndromes coronarianas agudas

Abordagem a síndromes coronarianas agudas

*A morfina deve ser usada criteriosamente (p. ex., se nitroglicerina for contraindicada ou se o paciente apresentar sintomas apesar do tratamento com nitroglicerina).

Complicado significa que a internação hospitalar foi complicada por angina recorrente ou infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares recorrentes sustentadas. A ausência de qualquer um desses eventos é chamada não complicado.

Embora alguns ensaios recentes levantem questões, CRM é geralmente preferida à IPC para pacientes com:

  • Acometimento de tronco da coronária esquerda ou equivalente

  • Disfunção ventricular esquerda

  • Diabetes tratada

Além disso, para lesões extensas ou próximas de pontos de bifurcação, a ICP frequentemente não é apropriada.

CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; GP = glicoproteína; LDL = lipoproteína de baixa densidade; IMSST = infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; IPC = intervenção percutânea coronariana; IMCST = infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

A reperfusão imediata não é tão urgente em pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) sem complicações (nos quais uma artéria relacionada ao infarto, completamente obstruída na apresentação, é pouco comum) ou em pacientes com angina instável que respondem à terapêutica medicamentosa. Tais pacientes tipicamente se submetem a angiografia nas primeiras 24 a 48 h de internação a fim de identificar lesões coronarianas que requeiram ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica.

Uma abordagem não intervencionista e a escolha do tratamento clínico são utilizados para pacientes nos quais a angiografia demonstra

  • Apenas uma pequena área do miocárdio em risco

  • Morfologia da lesão não passível de ICP

  • Doença anatomicamente insignificante (< 50% de estenose coronária)

  • Acometimento significativo do tronco da coronária esquerda em pacientes que são candidatos à revascularização do miocárdio

Além disso, angiografia ou IPC devem ser adiadas em favor do tratamento médico para os pacientes em alto risco de morbidez ou mortalidade relacionadas ao procedimento.

Em contrapartida, os pacientes com dor torácica apesar de máxima terapêutica medicamentosa, ou com complicações (p. ex., marcadores cardíacos acentuadamente elevados, presença de choque cardiogênico, regurgitação mitral aguda, CIV arritmias instáveis) devem seguir diretamente para o laboratório de cateterismo cardíaco para identificação de lesões coronarianas que requeiram IPC ou cirurgia de revascularização miocárdica.

Assim como nos pacientes com angina estável, historicamente a CRM tem sido preferível à IPC para os pacientes com doença do tronco da coronária esquerda ou equivalente (embora os dados que respaldam essa prática estejam mudando) e para os pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo ou diabetes mellitus. A cirurgia de revascularização miocárdica deve também ser considerada quando a IPC não obtém sucesso, não pode ser usada (p. ex., em lesões que sejam extensas ou próximas a pontos de bifurcação), ou causa dissecção aguda da artéria coronariana.

Os fibrinolíticos não são indicados para angina instável ou IMSST. Os riscos excedem os potenciais benefícios.

Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST

A IPC de emergência é o tratamento preferível para o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST) quando disponível em tempo hábil (tempo transcorrido da porta até à inflação do balão < 90 minutos) por um cirurgião experiente. Indicações para IPC de urgência posteriormente durante IMCST são instabilidade hemodinâmica, arritmias malignas que requeiram estimulação transvenosa ou cardioversão repetida, e > 75 anos de idade. Caso as lesões necessitem de cirurgia de revascularização miocárdica, a taxa de mortalidade é de cerca de 4 a 12%, e de 20 a 43% de morbidez.

Se for provável um atraso significativo na disponibilidade da IPC, deve-se fazer trombólise para os pacientes com IMCST que preencham os critérios (ver tabela Tratamento fibrinolítico para IMCST). A reperfusão com o uso de fibrinolíticos é mais eficiente se estes forem administrados nos primeiros minutos ou horas depois do começo do infarto do miocárdio. Quanto mais cedo os fibrinolíticos começarem a agir, melhor. O objetivo é que o tempo de entrada até a aplicação da injeção seja de 30 a 60 minutos. O benefício é maior dentro de 3 h, mas os fármacos podem surtir efeito até em 12 h. Usados com ácido acetilsalicílico, os fibrinolíticos reduzem a taxa de mortalidade hospitalar em 30 a 50% e melhoram a função ventricular. O uso pré-hospitalar dos fibrinolíticos por paramédicos treinados pode reduzir significativamente o tempo do tratamento e deve ser considerado em situações nas quais não é possível a IPC dentro de 90 minutos, particularmente nos pacientes que começam a apresentar sintomas no período de 3 h.

Apesar disso, a maioria dos pacientes submetidos à trombólise, por fim, necessita de transferência para uma unidade com capacidade para realizar IPC, para angiografia e IPC eletivas, se necessárias, antes da alta hospitalar. A IPC deve ser considerada após utilização de fibrinolíticos, caso a dor torácica ou a elevação do segmento ST persistam por 60 minutos após início do uso de fibrinolíticos, ou se a dor e a elevação do segmento ST tornarem a ocorrer, mas somente se IPC puder ser iniciada em < 90 minutos após início da recorrência. Se a IPC não estiver disponível, os fibrinolíticos podem ser repetidos.

As características e a seleção das fármacos fibrinolíticos foram discutidas anteriormente neste capítulo.

Tabela
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Terapia fibrinolítica para IMCST

Critérios

Especificidades

Critérios ECG*

Elevação do segmento ST em 2 derivações contíguas

Sintomas típicos e BRE não conhecido por ser antigo

Estritamente posterior IM (grande onda R em V1 e infradesnível do segmento ST em V1 a V4)

Contraindicações absolutas

Dissecção da aorta

Acidente vascular encefálicohemorrágico prévio (em qualquer momento)

Acidente vascular encefálico isquêmico prévio (no período de 1 ano)

Sangramento interna ativa (não menstrual)

Tumor intracraniano

Pericardite

Contraindicações relativas

Pressão arterial > 180/110 mmHg após terapia anti-hipertensiva inicial

Trauma ou cirurgia de grande porte dentro de 4 semanas

Úlcera péptica ativa

Gestação

Diátese hemorrágica

Punção vascular não compressível

Anticoagulação atual (INR > 2)

*Pacientes que se apresentam na fase hiperaguda do IM com ondas T gigantes não preenchem os critérios para fibrinolíticos; o ECG é repetido 20 a 30 minutos para verificar se houve desenvolvimento de elevação do segmento ST.

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