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Cardiodesfibriladores implantáveis (CDI)

Por

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação, cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com cateter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.

CDIs realizam a cardioversão ou desfibrilação do coração em resposta à taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV). Os dispositivos para CDI contemporâneos, com terapêuticas agregadas, também propiciam estimulação artificial antibradicardia e antitaquicardia (para interrupção de taquicardia atrial ou ventricular responsiva) e armazenam eletrogramas intracardíacos.

O CDI é inserido no subcutâneo ou subpeitoral, com eletrodos inseridos por via transvenosa até o ventrículo direito e, algumas vezes, também no átrio direito. Um CDI biventricular também tem uma derivação epicárdica ventricular esquerda colocada através do sistema venoso do seio coronário ou por meio de toracotomia para permitir a estimulação na terapia de ressincronização cardíaca (TRC-D). As plataformas CDI também incluem um CDI que é completamente implantado por via subcutânea (S-CDI) sem componentes intravasculares e um desfibrilador vestível semelhante a um colete para uso a curto prazo.

Os geradores de impulso para CDI duram tipicamente cerca de 5 a 7 anos.

Indicações para CDIs

CDIs são o tratamento de escolha para pacientes que tiveram

  • Um episódio de FV ou TV com instabilidade hemodinâmica, não decorrente de condições reversíveis ou transitórias (p. ex., alterações eletrolíticas, pró-arritmia de fármacos antiarrítmicos e infarto agudo do miocárdio)

O CDI também é indicado para pacientes com TV ou FV induzidas durante estudo eletrofisiológico e para pacientes com miocardiopatia isquêmica ou idiopática, FEVE < 35% e em alto risco de TV ou FV. Outras indicações são menos claras (ver tabela Indicações para uso de desfibriladores cardioversores implantáveis).

Tendo em vista que o CDI trata, mas não previne TV ou FV, os pacientes com propensão a essas arritmias podem exigir tanto um CDI como fármacos antiarrítmicos para reduzir o número de episódios e a necessidade de choques desconfortáveis e prolongar a vida do CDI.

Tabela
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Indicações para implante de CDI em taquicardia ventricular e fibrilação ventricular

Nível de evidências

Indicações específicas

Indicado (estabelecido por evidências)

TV ou FV com instabilidade hemodinâmica quando não há causa transitória ou reversível

TV sustentada hemodinamicamente estável em portadores de cardiopatia estrutural

Síncope de origem indeterminada com TV sustentada hemodinamicamente significativa ou FV induzida durante um estudo eletrofisiológico

Miocardiopatia isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca classe II ou III da NYHA, com terapia médica otimizada e FEVE 0,35, medida pelo menos 40 dias após IM

Miocardiopatia isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca classe II ou III da NYHA, durante terapia otimizada e fração de ejeção do VE de ≤ 30% medida pelo menos 40 dias após IM

Miocardiopatia dilatada não isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca NYHA classes II ou III com terapia medicamentosa otimizada, e fração de ejeção do VE de 0.35

Miocardiopatia isquêmica, TV não sustentada, fração de ejeção do VE ≤ 40% medida pelo menos 40 dias pós-IM e FV induzível ou TV sustentada detectada durante estudo eletrofisiológico

Possivelmente indicado e com suporte de um conjunto de evidências

Pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, disfunção ventricular esquerda significativa e terapia otimizada, com síncope inexplicada

Pacientes com TV sustentada e função ventricular normal ou quase normal

Pacientes com miocardiopatia hipertrófica com um ou mais fatores de risco, exceto TV/FV sustentada (história familiar de morte súbita, síncope inexplicada, espessura do VE 30 mm, resposta da pressão arterial anormal ao esforço, TV não sustentada)

Pacientes com DAVD com um ou mais fatores de alto risco que não a TV/FV sustentada (doença extensa do ventrículo direito, familiar que sofreu morte súbita prematura, síncope não diagnosticada, TV não sustentada, TV induzível detectada durante um estudo eletrofisiológico)

Síndrome do QT longo, síncope ou TV ao receber um betabloquador

Pacientes não hospitalizados esperando transplante cardíaco

Síndrome de Brugada e síncope ou TV documentada que não resultou em parada cardíaca

Pacientes com TV polimórfica catecolaminérgica com síncope e/ou TV sustentada documentada em uso de betabloqueador

Pacientes com sarcoidose cardíaca, miocardite de células gigantes ou doença de Chagas

Possivelmente indicado, mas com menos suporte por evidências

Pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, sintomas de insuficiência cardíaca classe I da NYHA durante terapia otimizada e FEVE 0,35

Pacientes com síndrome do QT longo, sem síncope ou TV e um ou mais fatores de alto risco (QTc > 0,5 segundos, LQT1 com 2 cópias anormais do gene e surdez [antigamente, síndrome de Jervell e Lange-Nielsen], LQT2, LQT3)

Pacientes com síncope e doença cardíaca estrutural avançada se investigações invasivas e não invasivas não identificaram uma causa

Pacientes com miocardiopatia familiar associada a morte súbita

Pacientes com VE não compactado

Não indicado

Síncope de etiologia indeterminada, na ausência de TV/FV sustentada induzível por estudo eletrofisiológico e sem doença cardíaca estrutural

TV ou FV incessante

TV ou FV com mecanismos passíveis de ablação cirúrgica ou por cateter

TV ou FV decorrente de doenças transitórias ou reversíveis, quando for passível de correção e probabilidade de prevenir recorrência

Doenças psiquiátricas que podem piorar com implante do CDI ou que impeçam acompanhamento clínico

Pacientes sem expectativa razoável de sobrevida funcional aceitável ≥ 1 ano

Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca NYHA classe IV refratários a fármacos que não são candidatos a transplante cardíaco ou CDI com TRC

DAVD = miocardiopatia arritmogênica do ventrículo direito; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; MCH = miocardiopatia hipertrófica; CDI = cardiodesfibrilador implantável; LQT1 = síndrome do QT longo tipo 1; LQT2 = síndrome do QT longo tipo 2; LQT3 = síndrome do QT longo tipo 3; VE = ventrículo esquerdo; IM = infarto do miocárdio; QTc = intervalo QT corrigido; FV = fibrilação ventricular; TV = taquicardia ventricular.

Adaptado de Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS atualização específica incorporada a ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines para terapia baseada em dispositivo das anormalidades do ritmo cardíaco. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

Mau funcionamento do CDI

CDIs apresentam disfunção quando

  • Fornecem estimulação ou choques inapropriados

  • Não fornecem estimulação ou choques quando necessário

CDI podem deflagrar estímulos ou choques inapropriados em resposta ao ritmo sinusal, à taquicardia supraventricular, à fibrilação atrial, ao flutter atrial ou aos impulsos gerados de maneira não fisiológica (p. ex., por quebra do eletrodo).

CDIs podem não fornecer estímulos ou choques apropriados quando necessário por causa de fatores como migração do eletrodo ou do impulso gerador, falta de sensibilidade, aumento do limiar de estimulação devido à fibrose no local dos choques anteriores e esgotamento da bateria.

Quando um CDI descarrega

Se o paciente relatar que recebeu choque do dispositivo implantado, mas não ocorreu nenhum sintoma associado, como síncope, dispneia, dor torácica ou palpitação persistente, acompanhamento com o CDI clínico e/ou eletrofisiologista dentro de uma semana é apropriado. O CDI pode ser interrogado eletronicamente para determinar a razão do choque. Se tais sintomas estiveram presentes, ou o paciente recebeu múltiplos choques, é necessário avaliação no departamento de emergência para pesquisa de causas tratáveis (p. ex., isquemia coronariana, distúrbio eletrolítico) ou disfunção do dispositivo.

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