Nos pacientes com diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares, respectivamente.
Os mecanismos pelos quais ocorre doença vascular são
Glicosilação das proteínas séricas e teciduais com formação de glicação avançada dos produtos finais
Produção de superóxidos
A ativação da proteína quinase C, molécula de sinalização que aumenta a permeabilidade vascular e causa disfunção endotelial
Aceleração das vias biossintéticas da hexosamina e do poliol, levando ao acúmulo de sorbitol nos tecidos
Hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias que comumente acompanham o diabetes mellitus
Microtromboses arteriais
Efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticos da hiperglicemia e da hiperinsulinemia que comprometem a autorregulação vascular
A doença microvascular é subjacente às 3 manifestações mais comuns e devastadoras do diabetes mellitus:
A doença microvascular também pode alterar a cicatrização da pele; assim, mesmo pequenas rupturas na integridade da pele podem evoluir para úlceras profundas e se infectar facilmente, sobretudo nos membros inferiores. O controle intensivo da glicemia pode prevenir ou postergar várias dessas complicações, mas não consegue revertê-las se já tiverem se estabelecido.
Doença macrovascular envolve a aterosclerose dos grandes vasos, que pode levar a
Angina de peito Angina de peito Angina de peito é uma síndrome clínica de desconforto ou pressão precordial decorrente de isquemia miocárdica transitória sem infarto. É classicamente precipitada por esforço ou estresse psicológico... leia mais e infarto agudo do miocárdio Infarto agudo do miocárdio (IAM) Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de uma artéria coronária. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e/ou diaforese.... leia mais
Episódios isquêmicos transitórios Ataque isquêmico transitório (AIT) Um ataque isquêmico transitório (AIT) é uma isquemia cerebral focal que causa deficits neurológicos transitórios repentinos e não é acompanhada de infarto cerebral permanente (p. ex., resultados... leia mais e acidentes vasculares cerebrais Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais
A disfunção imunitária é outra complicação significativa, que se desenvolve a partir de efeito direto de hiperglicemia sobre a imunidade celular Componentes celulares do sistema imunitário O sistema imunitário é formado por componentes celulares e componentes moleculares que trabalham juntos na destruição de antígenos. (Ver também Visão geral do sistema imunitário.) Embora alguns... leia mais . Os pacientes diabéticos são particularmente propensos a infecções Infecção Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais bacterianas e fúngicas.
Retinopatia diabética
A retinopatia diabética Retinopatia diabética Manifestações da retinopatia diabética incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, edema e isquemia maculares, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina... leia mais é uma causa comum de cegueira em adultos nos Estados Unidos. Caracteriza-se, inicialmente, por microaneurismas nos capilares da retina (retinopatia de fundo) e, mais tarde, por neovascularização (retinopatia proliferativa) e edema macular. Não há sinais ou sintomas iniciais, mas finalmente se desenvolvem turvação focal, descolamento de retina e vítreo e perda parcial ou total da visão; a velocidade de progressão é altamente variável.
A triagem e o diagnóstico são feitos pelo exame da retina realizado por um oftalmologista, que deve ser feito regularmente (em geral uma vez por ano) no diabetes tipos 1 e 2. Detecção precoce e tratamento são fundamentais para evitar a perda da visão. O tratamento de todos os pacientes é feito pelo controle glicêmico intensivo e pelo controle da pressão arterial. Utiliza-se fotocoagulação pan-retiniana a laser para retinopatia diabética proliferativa e, às vezes, retinopatia diabética não proliferativa grave. Utilizam-se inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) como aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe para o edema macular; estes também podem ser usados para a retinopatia proliferativa, mas esse tratamento requer consultas regulares frequentes.
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética Nefropatia diabética A nefropatia diabética corresponde a esclerose e fibrose glomerulares causadas por alterações metabólicas e hemodinâmicas do diabetes mellitus. Manifesta-se como albuminúria lentamente progressiva... leia mais é a principal causa de doença renal crônica Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos estágios avançados incluem anorexia, náuseas, vômitos... leia mais nos Estados Unidos. Caracteriza-se por espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial e esclerose glomerular. Essas alterações causam hipertensão glomerular e declínio progressivo da taxa de filtração glomerular. Hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais sistêmica pode acelerar a progressão. A doença é habitualmente assintomática até que se desenvolve síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É mais comum em crianças e apresenta causas tanto... leia mais ou insuficiência renal.
O diagnóstico se faz pela detecção de albumina urinária. Depois que o diabetes é diagnosticado (e a seguir anualmente), deve-se monitorar os níveis de albumina na urina de modo que a nefropatia possa ser detectada precocemente. O monitoramento pode se feito medindo a proporção albumina/creatinina em uma amostra pontual de urina ou albumina urinária total em uma coleta de 24 horas. Uma proporção > 30 mg/g (> 3,4 mg/mmol) ou uma excreção de albumina de 30 a 300 mg/dia significa albuminúria moderadamente elevada (anteriormente chamada de microalbuminúria) e nefropatia diabética precoce. Considera-se a excreção de albumina > 300 mg/dia uma elevação grave da albuminúria (anteriormente chamada macroalbuminúria), ou proteinúria franca, e significa nefropatia diabética mais avançada. Tipicamente, a tira com reagentes urinários é positiva apenas se a excreção de proteínas ultrapassar 300 a 500 mg/dia.
O tratamento é feito pelo controle glicêmico rigoroso associado ao controle da pressão arterial. Deve-se utilizar um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou do receptor da angiotensina II (BRA) ao menor sinal de albuminúria (razão entre albumina e creatinina ≥ 30 mg/g) para prevenir a progressão da doença renal, porque esses fármacos reduzem a pressão arterial intraglomerular e, portanto, apresentam efeitos nefroprotetores. Mas esses fármacos não mostraram benefícios para a prevenção primária (isto é, nos pacientes sem albuminúria). Inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2) também retardam a progressão da doença renal em pacientes específicos com nefropatia diabética (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] < 25 a 30 mL/minuto e relação albumina/creatinina urinária > 300 mg/g). Finironona, um antagonista do receptor de mineralocorticoides não esteroides, mostrou diminuir o risco de progressão da doença renal diabética e eventos cardiovasculares.
Neuropatia diabética
A neuropatia diabética resulta de isquemia dos nervos em decorrência de doença microvascular, efeitos diretos da hiperglicemia sobre os neurônios e alterações metabólicas intracelulares que alteram a função dos nervos. Existem vários tipos, incluindo
Neuropatias cranianas
A polineuropatia simétrica é a mais comum e afeta a porção distal das mãos e dos pés (distribuição em bota e luva); manifesta-se como parestesias, disestesias ou perda indolor de sensibilidade tátil, vibratória, proprioceptiva ou da temperatura. Nos membros inferiores, esses sintomas também causam diminuição da percepção de traumas nos pés devido a sapatos mal ajustados e com distribuição anormal do peso que, por sua vez, podem causar ulcerações, infecções, fraturas, subluxação, deslocamento ou destruição da arquitetura normal dos pés (artropatia de Charcot). A neuropatia de fibras finas caracteriza-se por dor, dormência e perda de sensibilidade da temperatura, com preservação do senso de vibração e de posicionamento. Os pacientes são propensos a ulcerações dos pés e degeneração neuropática das articulações e têm alta incidência de neuropatia autonômica. A neuropatia com predomínio de grandes fibras caracteriza-se por fraqueza muscular, perda do senso de vibração e de posicionamento e ausência de reflexos tendinosos profundos. Atrofia dos músculos intrínsecos dos pés e queda do pé podem ocorrer.
A neuropatia autonômica pode causar hipotensão ortostática, intolerância a atividades físicas, taquicardia de repouso, disfagia, náuseas e/ou vômitos (decorrentes de gastroparesia), constipação intestinal e diarreia (incluindo síndrome de dumping), incontinência fecal, retenção e/ou incontinência urinária, disfunção erétil, ejaculação retrógrada e diminuição da lubrificação vaginal.
Radiculopatias geralmente afetam as raízes nervosas lombares (L2 a L4), causando dor, fraqueza e atrofia dos membros inferiores (amiotrofia diabética), ou as raízes nervosas proximais torácicas (T4 a T12), causando dor abdominal (polirradiculopatia torácica).
As neuropatias cranianas causam diplopia, ptose e anisocoria quando afetam o 3º par craniano, ou paralisias motoras quando afetam o IV ou VI par craniano.
Mononeuropatias provocam fraqueza e dormência nos dedos (nervo mediano) ou queda do pé (nervo peroneal). Pacientes com diabetes mellitus são propensos a distúrbios de compressão dos nervos, como síndrome do túnel do carpo Síndrome do túnel do carpo A síndrome do túnel do carpo consiste na compressão do nervo mediano quando passa pelo túnel do carpo. Os sintomas incluem dor e parestesias na distribuição do nervo mediano. O diagnóstico é... leia mais . Mononeuropatias podem ocorrer em vários locais simultaneamente (mononeurite múltipla). Todas tendem a afetar indivíduos mais velhos e desaparecem de modo espontâneo em meses, exceto os distúrbios de compressão dos nervos.
O diagnóstico de polineuropatia simétrica se faz por detecção de deficits sensoriais e diminuição dos reflexos do tornozelo. A perda da capacidade de detectar toque leve de um monofilamento de náilon identifica os pacientes com maior risco de desenvolver ulcerações nos pés (ver figura Triagem para pé diabético Triagem do pé diabético ). Alternativamente, um diapasão em 128 Hz pode ser usado para avaliar a sensação vibratória no dorso do primeiro dedo do pé.
Eletromiografia e estudos de condução nervosa Eletromiografia (EMG) e estudos de condução nervosa Quando há dificuldade clínica para determinar se a fraqueza decorre de distúrbio nervoso, muscular, ou da junção neuromuscular, esses estudos podem identificar os nervos e músculos afetados... leia mais podem ser necessários para avaliar todas as formas de neuropatia e, às vezes, são utilizados para excluir outras causas dos sintomas neuropáticos, como radiculopatias não causadas por diabetes e síndrome do túnel do carpo.
O tratamento da neuropatia envolve uma abordagem multidimensional incluindo controle glicêmico, cuidados regulares dos pés e gerenciamento da dor. O controle glicêmico estrito pode reduzir a neuropatia. Os tratamentos para o alívio dos sintomas são feitos com creme de capsaicina para uso tópico, antidepressivos tricíclicos (p. ex., imipramina), inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina (p. ex., duloxetina) e anticonvulsivantes (p. ex., pregabalina e gabapentina). Pacientes com perda sensorial devem examinar diariamente seus pés para detectar pequenos traumas e evitar a progressão para infecções, com risco de perda do membro.
Triagem do pé diabético
O estesiômetro de monofilamento de 10 g é colocado em contato com locais específicos em cada pé e empurrado até dobrar. Esse teste fornece um estímulo de pressão constante e reprodutível (normalmente uma força de 10 g), que pode ser utilizado para monitorar a alteração de sensibilidade ao longo do tempo. São avaliados ambos os pés e a presença (+) ou ausência (−) de sensibilidade em cada local é registrada. |
Doença macrovascular
A aterosclerose Aterosclerose A aterosclerose caracteriza-se por placas intimais irregulares (ateromas) que avançam no lúmem das artérias de médio e grosso calibre. As placas contêm lipídeos, células inflamatórias, células... leia mais de grandes vasos resulta de hiperinsulinemia, dislipidemia e hiperglicemia características do diabetes mellitus. As manifestações são
Angina de peito Angina de peito Angina de peito é uma síndrome clínica de desconforto ou pressão precordial decorrente de isquemia miocárdica transitória sem infarto. É classicamente precipitada por esforço ou estresse psicológico... leia mais e infarto agudo do miocárdio Infarto agudo do miocárdio (IAM) Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de uma artéria coronária. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e/ou diaforese.... leia mais
Episódios isquêmicos transitórios Ataque isquêmico transitório (AIT) Um ataque isquêmico transitório (AIT) é uma isquemia cerebral focal que causa deficits neurológicos transitórios repentinos e não é acompanhada de infarto cerebral permanente (p. ex., resultados... leia mais e acidentes vasculares cerebrais Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais
Realiza-se o diagnóstico por história e exame físico. O tratamento é controle rigoroso dos fatores de risco de aterosclerose, como a normalização da glicemia, lipídios e pressão arterial, combinado à cessação do tabagismo Cessação do tabagismo A maioria dos fumantes quer parar de fumar e tentou fazer isso com pouco sucesso. As intervenções eficazes são a orientação da cessação e o tratamento medicamentoso, como a vareniclina, a bupropiona... leia mais e à tomada diária de ácido acetilsalicílico (se indicado) e estatinas. Uma abordagem multifatorial com controle glicêmico, da hipertensão e da dislipidemia e pode ser eficaz para reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares. Contrariamente à doença microvascular, o controle intensivo isolado da glicemia mostrou reduzir o risco no diabetes tipo 1, mas não no diabetes tipo 2. Alguns fármacos para o diabetes diminuem o risco de eventos cardiovasculares adversos graves, incluindo a metformina e alguns inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhantes ao glucagon (GLP-1).
Cardiomiopatia
A cardiomiopatia Visão geral das miocardiopatias A cardiomiopatia é uma doença primária do miocárdio. É diferente das doenças cardíacas estruturais, como doença coronariana, valvopatias e das doenças cardíacas congênitas. As cardiomiopatias... leia mais diabética parece resultar de vários fatores, incluindo aterosclerose epicárdica, hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais e hipertrofia de ventrículo esquerdo, doença microvascular, disfunção endotelial e autonômica, obesidade Obesidade Obesidade é o excesso de peso corporal, definido como um índice de massa corporal (IMC) de ≥ 30 kg/m2. Complicações são doenças cardiovasculares (especialmente em pessoas com gordura... leia mais e distúrbios metabólicos. Os pacientes evoluem com insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais decorrente da alteração da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo e apresentam maior probabilidade de insuficiência cardíaca após o infarto agudo do miocárdio.
Infecção
Pacientes com diabetes mellitus descompensado são propensos a infecções por fungos e bactérias em decorrência dos efeitos adversos da hiperglicemia nas funções dos granulócitos e das células T. Além do aumento geral do risco de doenças infecciosas, pessoas com diabetes têm maior suscetibilidade a infecções fúngicas mucocutâneas (p. ex., candidíase oral ou vaginal) e bacterianas nos pés (inclusive osteomielite Osteomielite A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais... leia mais ), que costumam ser agravadas pela insuficiência vascular e a neuropatia diabética nos membros inferiores. A hiperglicemia é um fator de risco comprovado de infecção da ferida cirúrgica. Pessoas com diabetes têm maior risco de doença grave, hospitalização ou morte no caso de infecção pelo vírus SARS-CoV-2 Covid-19 A COVID-19 é uma doença respiratória aguda, às vezes grave, causada pelo novo SARS-CoV-2 do coronavírus. A prevenção é por meio de vacinação e precauções de controle de infecção (p. ex., máscaras... leia mais .
Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
A doença hepática gordurosa não alcoólica Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é infiltração gordurosa simples (uma doença benigna chamada fígado gorduroso)... leia mais (DHGNA) é cada vez mais comum e representa uma importante comorbidade do diabetes tipo 2. Alguns estudos mostram que mais da metade dos pacientes com diabetes tipo 2 tem DHGNA. Também pode ocorrer em pacientes com síndrome metabólica Síndrome metabólica A síndrome metabólica caracteriza-se por uma grande circunferência abdominal (decorrente do excesso de gordura abdominal), hipertensão, glicemia de jejum ou resistência à insulina e dislipidemia... leia mais , obesidade Obesidade Obesidade é o excesso de peso corporal, definido como um índice de massa corporal (IMC) de ≥ 30 kg/m2. Complicações são doenças cardiovasculares (especialmente em pessoas com gordura... leia mais e dislipidemia Dislipidemia Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL (high-density lipoprotein) (HDL-C) que contribuem para a aterosclerose. As causas podem... leia mais , na ausência de diabetes mellitus. A DHGNA exige evidências de esteatose hepática em exames de imagem ou histologia e ausência de outras causas de acúmulo de gordura (como consumo de álcool ou uso de fármacos que causam acúmulo de gordura). A DHGNA inclui tanto a condição benigna chamada de fígado gorduroso, como a doença hepática gordurosa não alcoólica, ou esteatoepatite não alcoólica (ENA). A DHGNA ocorre quando há ≥ 5% de gordura no fígado, mas sem evidências de lesão hepatocelular. Por outro lado, a ENA requer esteatose hepática (≥ 5%) e inflamação com lesão hepatocitária. Também pode ocorrer fibrose na ENA, que pode levar à cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico... leia mais . A patogênese da DHGNA não é bem conhecida, mas está claramente relacionada com a resistência à insulina, resultando em acúmulo de triglicerídeos no fígado. As bases do tratamento são dieta, exercícios e perda ponderal. Em pacientes com diabetes e evidência de ENA, a pioglitazona ou um agonista do receptor de GLP-1, como a liraglutida ou a semaglutida, também podem ser benéficos.
Outras complicações do diabetes mellitus
As complicações do pé diabético (alterações de pele, ulcerações, infecções e gangrena) são comuns e atribuíveis a doenças vasculares, neuropatia e imunossupressão relativa. Essas complicações podem levar a amputações de membro inferior.
Certas doenças musculoesqueléticas são mais comuns em pacientes com diabetes, como infartos musculares, síndrome do túnel do carpo Síndrome do túnel do carpo A síndrome do túnel do carpo consiste na compressão do nervo mediano quando passa pelo túnel do carpo. Os sintomas incluem dor e parestesias na distribuição do nervo mediano. O diagnóstico é... leia mais , contratura de Dupuytren Contratura de Dupuytren A contratura de Dupuytren é uma contratura progressiva das fáscias palmares, produzindo deformidades em flexão dos dedos. O tratamento é feito com injeção de corticoide, cirurgia ou injeções... leia mais , capsulite adesiva e esclerodactilia Esclerose sistêmica A esclerodermia é uma doença crônica rara de causa desconhecida, caracterizada por fibrose difusa e alterações vasculares na pele, articulações e órgãos internos (especialmente esôfago, trato... leia mais .
Pacientes com diabetes também podem desenvolver
Doença oftalmológica não relacionada à retinopatia diabética Retinopatia diabética Manifestações da retinopatia diabética incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, edema e isquemia maculares, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina... leia mais (p. ex., catarata, glaucoma, abrasões da córnea, neuropatia óptica)
Doenças hepatobiliares (p. ex., cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico... leia mais , cálculos biliares Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade > 65 anos têm cálculos. Calculose da vesícula... leia mais )
Doenças dermatológicas (p. ex., tinhas Visão geral das dermatofitoses São infecções fúngicas da queratina na pele e unhas (a infecção das unhas é denominada tinha ungueal ou onicomicose). Os sinais e sintomas variam com o local da infecção. Diagnóstico baseia-se... leia mais , úlceras de membros inferiores, dermopatia diabética, necrose lipoide diabética, esclerodermia diabética, vitiligo Vitiligo É a perda dos melanócitos da pele, causando áreas de despigmentação cutânea em várias extensões. A causa é desconhecida, mas fatores genéticos e autoimunes são prováveis. O diagnóstico geralmente... leia mais , granuloma anular Granuloma anular Granuloma anular é uma doença crônica, benigna, idiopática, caracterizada por pápulas ou nódulos, que se expandem perifericamente, formando um anel ao redor de pele normal ou levemente deprimida... leia mais , acantose nigricante [um sinal de resistência à insulina])
Depressão
Demência
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.