Como fazer artrocentese do punho

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de fármacos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se utilizar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

Contraindicações relativas

• Diátese hemorrágica grave, que talvez precise ser corrigida antes da artrocentese; a anticoagulação terapêutica de rotina não é uma contraindicação, especialmente se houver suspeita de infecção

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%, agulha de calibre 25 a 30, seringa de 3 a 5 mL)

• Para aspiração da articulação, seringa com agulha de 25 mm, calibre 22 a 20, e 10 mL

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 40 mg, ou acetato de metilprednisolona 40 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 22, e um hemostato para ajudar a trocar de seringa, se necessário

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• A inserção da agulha é feita imediatamente distal ao tubérculo dorsal do rádio e ulnarmente ao tendão extensor longo do polegar.

• Pode haver lesão neurovascular ao adentrar a agulha no aspecto radial do tendão extensor longo do polegar (isto é, na tabaqueira anatômica).

Artrocentese do punho

O líquido sinovial é retirado da articulação radiocarpal. Para ajudar a identificar o tendão do extensor longo do polegar, o paciente deve estender ativamente o punho e o polegar. Para puncionar a articulação, o punho é flexionado e desviado em direção ulnar em cerca de 20 a 30°. Aplicar tração manual. A inserção da agulha ocorre um pouco distal ao tubérculo de Lister, ulnar ao tendão extensor longo do polegar.

Marcos da artrocentese do punho direito

MODELO 3D

Colocar o paciente sentado ou em decúbito dorsal com o punho sobre uma mesa ao lado do leito.

• Palpar a face dorsal do punho para identificar o tubérculo dorsal do rádio, que é a proeminência óssea palpável no aspecto distal do rádio. Isolar e identificar o tendão extensor longo do polegar pedindo que o paciente estenda o polegar. A entrada da agulha ocorre distalmente ao tubérculo e no aspecto ulnar do tendão. Se desejado, marcar o local de inserção na pele com uma caneta marcadora ou, de preferência, uma reentrância (antes de limpar a pele).

• Apoiar o antebraço e a mão em um coxim. Preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina ou iodopovidona, então utilizar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25 a 30. Em seguida, injetar mais anestésico ao longo da trajetória prevista da agulha da artrocentese (cerca de 0,5 a 1 cm), mas sem adentrar no espaço articular.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 22 ou 20 em uma seringa de 10 mL.

• Pedir que um assistente aplique tração axial, flexão leve (20 a 30°) e desvio ulnar à mão para facilitar a entrada da agulha no espaço articular.

• Inserir a agulha perpendicularmente à pele, imediatamente distal ao tubérculo dorsal do rádio e ulnarmente ao tendão extensor longo do polegar. Direcionar a agulha no sentido palmar em direção ao espaço articular, e puxar delicadamente o êmbolo à medida que avança. O líquido sinovial entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar na articulação.

• Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente.

• Drenar todo o líquido da articulação.

• Se for necessário administrar fármacos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), utilizar um hemostato para manter o canhão da agulha imóvel ao remover a seringa contendo líquido sinovial e anexar a seringa contendo o fármaco. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do fármaco. Injeções na articulação radiocarpal não devem 1 mL em volume.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o fármaco por toda a articulação.

• Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.

• Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.

• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas.

• Se o paciente apresentar aumento do eritema, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.

Pode não haver líquido aspirado visível de pequenas articulações. Contudo, a seringa ainda deve ser utilizada para expressar até mesmo uma gota trivial de líquido através da agulha em uma lâmina para avaliação microscópica. Isso pode ser suficiente para documentar artrite associada a cristais ou aumentar a suspeita de infecção.