Estridor

As causas mais comuns de estridor agudo em crianças incluem

• Crupe

• Aspiração de corpo estranho

A epiglotite era uma causa comum de estridor em crianças, mas sua incidência tem diminuído desde a introdução da vacina para o Haemophilus influenzae tipo B (HiB).

Vários distúrbios congênitos das vias respiratórias podem se manifestar como estridor recorrente em neonatos e lactentes.

As causas comuns em adultos incluem

• A disfunção das pregas vocais (também chamada de movimento paradoxal das pregas vocais)

• Edema laríngeo pós-extubação

• Edema ou paralisia das pregas vocais

• Tumores da laringe

• Reações alérgicas

A disfunção das pregas vocais muitas vezes imita a asma, por isso muitos pacientes com disfunção de pregas vocais recebem incorretamente medicamentos para a asma, mas não respondem a ele.

A epiglotite é hoje mais comum entre adultos, mas os adultos com epiglotite têm menor probabilidade de apresentar estridor que as crianças (1).

1. 1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921

A história da doença atual deve primeiramente identificar se os sintomas são agudos ou crônicos e se são transitórios ou intermitentes. Se forem agudos, deve-se observar se há sintomas de infecções do trato respiratório superior (coriza, febre e/ou dor de garganta) ou alergia (prurido, espirros, edema de face, exantema, potencial exposição a alergênios). Uma entubação recente ou cirurgia de pescoço deve ser evidente clinicamente. Se os sintomas forem crônicos, determina-se a idade de início (p. ex., desde o nascimento, desde a infância, apenas na idade adulta) e a duração, bem como se os sintomas são contínuos ou intermitentes. Para sintomas intermitentes, procuram-se por fatores de piora ou melhora (p. ex., posição, exposição a alergênios, ansiedade, frio, alimentação, choro). Sintomas associados importantes em todos os casos incluem dor, tosse, sialorreia, dificuldade respiratória, cianose e dificuldade para se alimentar.

A revisão dos sistemas deve procurar por sintomas sugestivos de distúrbios causadores, incluindo azia ou outros sintomas de refluxo (laringoespasmo), sudorese noturna, perda ponderal e fadiga (câncer) e mudanças na voz, dificuldade para engolir e aspiração recorrente (distúrbios neurológicos).

A história clínica em crianças deve incluir a história perinatal, particularmente em relação à necessidade de entubação endotraqueal, à presença de anomalias congênitas conhecidas e à história de vacinação (especialmente HiB). Em adultos, devem-se avaliar história de entubação, traqueotomia, infecções respiratórias recorrentes e uso de tabaco e álcool.

O primeiro passo é determinar a presença e o grau de dificuldade respiratória pela avaliação dos sinais vitais (incluindo a oximetria de pulso) e a realização de um exame rápido. Os sinais de dificuldade grave incluem cianose, diminuição do nível de consciência, baixa saturação de oxigênio (p. ex., < 90%), dispneia, uso de musculatura inspiratória acessória e dificuldade para falar. As crianças com epiglotite podem sentar-se eretas com os membros superiores apoiados nas pernas ou na mesa de exame, inclinar-se para frente e hiperestender o pescoço com a mandíbula projetada para frente e a boca aberta, em um esforço para melhorar as trocas gasosas (posição de tripé). A dificuldade moderada é indicada por taquipneia, uso da musculatura acessória da respiração e retrações intercostais. Se a dificuldade for grave, adia-se a análise mais aprofundada até que equipamentos e funcionários estejam preparados para o manejo de emergência das vias respiratórias.

O exame orofaríngeo de um paciente (particularmente uma criança) com epiglotite pode provocar ansiedade, provocando obstrução funcional e perda da permeabilidade das vias respiratórias. Assim, em caso de suspeita de epiglotite, não se deve colocar uma espátula ou outro instrumento na boca do paciente. Quando a suspeita é baixa e o paciente não está em dificuldade respiratória, pode ser submetido a exames de imagem; outros devem ser enviados para o centro cirúrgico para laringoscopia direta, a qual deve ser feita por um otorrinolaringologista e sob anestesia.

Se os sinais vitais e as vias respiratórias do paciente estiverem estáveis e não houver suspeita de epiglotite aguda, a cavidade oral deve ser cuidadosamente examinada em busca de acúmulos de secreção, tonsilas hipertróficas, endurecimentos, eritema, ou corpos estranhos. Palpa-se o pescoço procurando-se por massas e desvio de traqueia. A ausculta cuidadosa do nariz, da orofaringe, do pescoço e do tórax pode ajudar a discernir a localização do estridor. As crianças devem ser examinadas com atenção especial à morfologia craniofacial (procurando-se por sinais de malformações congênitas), à permeabilidade das narinas e às alterações cutâneas.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Sialorreia e agitação

• Posição de tripé

• Cianose ou hipoxemia na oximetria de pulso

• Diminuição do nível de consciência

A distinção entre estridor agudo e crônico é importante. Outros achados clínicos também são muitas vezes úteis (ver tabela Algumas causas de estridor).

As manifestações agudas têm maior probabilidade de representar um risco imediato à vida. Nestes casos, a febre sugere infecção. A febre e a tosse forte sugerem crupe ou, muito raramente, traqueíte. Os pacientes com crupe normalmente têm sintomas mais proeminentes de infecções do trato respiratório superior e aparência menos toxêmica. Febre sem tosse, particularmente se acompanhada por aparência tóxica, dor de garganta, dificuldade de engolir ou dificuldade respiratória, e sem evidência de faringite, sugere epiglotite e, em crianças pequenas, um abscesso retrofaríngeo (mais raro). A sialorreia e a posição de tripé são sugestivas de epiglotite, ao passo que o abscesso retrofaríngeo pode se manifestar por rigidez de nuca e incapacidade de estender o pescoço.

Os pacientes sem sintomas de febre ou de infecções do trato respiratório superior podem ter uma reação alérgica aguda ou aspiração de corpo estranho. A reação alérgica aguda grave o suficiente para causar estridor geralmente tem outras manifestações de edema das vias respiratórias (p. ex., edema oral ou facial, sibilos) ou anafilaxia (prurido, urticária). A obstrução das vias respiratórias superiores por corpo estranho que causa estridor é sempre aguda, mas pode ser oculta em crianças pequenas (crianças maiores e adultos podem comunicar o evento, a menos que haja obstrução quase completa das vias respiratórias, que se manifestará como tal, não como estridor). A tosse muitas vezes está presente em casos de corpo estranho, mas é rara na reação alérgica.

O estridor crônico que começa na primeira infância e não tem um fator claro de incitação sugere uma anomalia congênita ou um tumor das vias respiratórias superiores. Em adultos, o tabagismo intenso e o uso de álcool devem levantar a suspeita de câncer de laringe. A paralisia das pregas vocais geralmente tem um evento precipitante claro, como cirurgia ou entubação, ou está associada a outros achados neurológicos, como a fraqueza muscular. Os pacientes com traqueomalácia frequentemente têm tosse produtiva e história de infecções respiratórias recorrentes.

Os testes devem incluir uma oximetria de pulso. Em pacientes com desconforto respiratório mínimo, radiografias dos tecidos moles do pescoço podem ajudar. Pode-se observar um aumento na epiglote ou no espaço retrofaríngeo em vista lateral; o estreitamento subglótico da crupe (sinal da torre de igreja) pode ser visto na vista anteroposterior. Entretanto, a avaliação precisa da epiglote ou do espaço retrofaríngeo requer uma radiografia com posicionamento preciso em perfil, durante a inspiração do paciente; resultados falso-positivos são comuns em decorrência da expiração ou leve rotação do paciente. As radiografias também podem identificar objetos estranhos no pescoço ou no tórax.

Em outros casos, a laringoscopia direta pode detectar anormalidades nas pregas vocais, anormalidades estruturais e tumores. Deve-se realizar uma TC de pescoço e tórax se houver preocupação com uma anormalidade estrutural, como um tumor das vias respiratórias superiores ou traqueomalácia. As curvas fluxo-volume podem ser úteis no estridor crônico e intermitente para mostrar a existência de obstrução das vias respiratórias superiores. Em geral, achados anormais nas curvas fluxo-volume podem exigir o acompanhamento com uma TC ou laringoscopia.