A visão turva é o sintoma visual mais comum. Normalmente se refere à diminuição da nitidez visual com início gradual, e corresponde à diminuição da acuidade visual. Pacientes com pequenos defeitos de campo visual (p. ex., causado por um pequeno descolamento da retina Descolamento da retina Descolamento da retina é a separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar retiniano subjacente. A causa mais comum é a ruptura da retina (laceração, ou menos comumente, orifício,... leia mais ) podem descrever os seus sintomas como embaçamento.
Etiologia da visão turva
As causas mais comuns de visão turva (ver tabela ) são
Visão turva tem 4 mecanismos gerais:
Opacificação das estruturas oculares normalmente transparentes (córnea, lente, vítreo), através das quais os raios de luz têm de passar para chegar à retina
Doenças que afetam a retina
As doenças que afetam o nervo óptico ou suas conexões
Erros de refração
Certas patologias podem ter mais do que um mecanismo. Por exemplo, a refração pode ser prejudicada pela catarata precoce ou o edema reversível da lente causado por diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais descompensado.
Pacientes com certos distúrbios que causam visão turva (p. ex., lesões agudas da córnea [como abrasões], úlceras Úlcera da córnea A úlcera de córnea é um defeito epitelial com inflamação subjacente geralmente devido à invasão por bactérias, fungos, vírus, ou de Acanthamoeba. Pode ser iniciada por trauma mecânico... leia mais , queratite por herpes simples Queratite por herpes simples É uma infecção corneana causada pelo vírus da herpes simples. Pode acometer a íris. Sinais e sintomas incluem sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e hiperemia de conjuntiva... leia mais , herpes-zóster oftálmico Herpes-zóster oftálmico Herpes-zóster oftálmico é uma infecção latente do vírus da varicela-zóster (VVZ) reativada ( cobreiro) envolvendo o olho. Sinais e sintomas, que podem ser graves, são exantema dermatômico unilateral... leia mais , glaucoma agudo de ângulo fechado Glaucoma de ângulo fechado O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais ) são mais propensos a apresentar outros sintomas, como dor nos olhos e vermelhidão.
Doenças raras que podem causar visão turva incluem neuropatias hereditárias ópticas (p. ex., atrofia óptica dominante, neuropatia óptica hereditária de Leber) e cicatrização da córnea devido à deficiência de vitamina A Deficiência de vitamina A Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção de gordura ou disfunções hepáticas. A deficiência prejudica a imunidade e a hematopoese e causa exantema e efeitos oculares típicos (p. ex.... leia mais .
Avaliação da visão turva
História
História da doença atual deve determinar início, duração e progressão dos sintomas, bem como se são bilaterais ou unilaterais. O sintoma deve ser definido o mais precisamente possível, pedindo uma questão em aberto ou pedido (p. ex., “por favor, descreva o que você quer dizer com visão turva”). Por exemplo, perda de detalhe não é o mesmo que a perda de contraste. Além disso, defeitos de campo visual podem não ser reconhecidos como tais pelos pacientes, que podem em alternativa descrever sintomas como tropeços ou a incapacidade de ver as palavras ao ler. Importantes sintomas associados incluem rubor ocular, fotofobia, moscas volantes, sensação de raio como flashes de luz (fotopsias) e dor em repouso ou com movimento dos olhos. Devem-se averiguar os efeitos da escuridão (visão noturna), luzes brilhantes (isto é, causando borrão, luzes de estrelas, auréola, fotofobia), a distância de um objeto, lentes corretivas e se a visão central ou periférica parece ser mais afetada.
A revisão dos sistemas contém perguntas sobre sintomas de possíveis causas, tais como polidipsia e poliúria (diabetes).
A história clínica deve observar lesão ocular prévia ou outras doenças oculares diagnosticadas e perguntar sobre doenças conhecidas como fatores de risco de distúrbios oculares (p. ex., hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais , diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , imunocomprometimento, lúpus eritematoso sistêmico Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais , anemia falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais , doenças que podem causar síndrome de hiperviscosidade, como mieloma múltiplo Mieloma múltiplo É uma neoplasia dos plasmócitos que produz imunoglobulina monoclonal e invade e destrói o tecido ósseo adjacente. As manifestações comuns incluem lesões líticas nos ossos que provocam dor e/ou... leia mais ou macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia É um distúrbio maligno dos plasmócitos em que as células B produzem quantidades excessivas de M-proteínas IgM. As manifestações podem incluir hiperviscosidade, sangramento, infecções recorrentes... leia mais ). A história de medicamentos deve incluir perguntas sobre o uso de medicamentos que podem afetar a visão (p. ex., corticoides) e tratamentos para doenças que afetam a visão (p. ex., retinopatia diabética Retinopatia diabética Manifestações da retinopatia diabética incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, edema e isquemia maculares, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina... leia mais ).
Exame físico
Sintomas não visuais são avaliados conforme a necessidade; no entanto, o exame dos olhos pode ser tudo que é necessário.
O teste de acuidade visual é fundamental. Muitos pacientes não dispõem esforço total. Fornecer tempo e tentar persuadir os pacientes tende a produzir resultados mais precisos.
A acuidade visual ideal é medida enquanto o paciente usa seus próprios óculos e posiciona-se a 6 m de distância de uma tabela de Snellen fixada a uma parede. Se esse teste não puder ser realizado, a acuidade visual de perto pode ser medida utilizando um quadro optométrico de perto mantido a cerca de 36 centímetros do olho. Medida da visão de perto deve ser feita com correção óptica para perto em pacientes com > 40 anos para levar em conta a presbiopia Visão geral de erros de refração . No cenário de doença aguda, os sintomas de presbiopia podem ser acentuados em pessoas com quase 40 anos que nunca precisaram de lentes corretivas para leitura. A presbiopia previamente não reconhecida é uma causa comum de visão turva em adultos hospitalizados. Cada olho é medido separadamente, enquanto o outro olho é coberto com um objeto sólido (não os dedos do paciente, que podem separar durante o teste). Se o paciente não pode ler a linha superior da tabela de Snellen a 6 metros, a acuidade é testada em 3 metros. Se nada pode ser lido a partir de um gráfico, mesmo à distância mais próxima, o examinador levanta a mão e mostra diferentes números de dedos para ver se o paciente pode contá-los com precisão. Se não, o examinador testa se o paciente pode perceber o movimento da mão. Se não, uma luz é apontada para o olho a fim de ver se é percebida.
Se a acuidade é corrigida com os óculos do paciente, o problema é provavelmente um erro de refração. Se os pacientes não têm óculos, um refrator pinhole é utilizado. Se um refrator pinhole comercial não está disponível, o exame pode ser feito à beira do leito, abrindo buracos através de um pedaço de cartão com uma agulha de calibre 18 e variando ligeiramente o diâmetro de cada orifício. Pacientes escolhem a abertura que corrige melhor a visão. Se com refração corrige-se a acuidade, o problema então é um erro de refração. Refração pinhole é uma forma rápida e eficaz para diagnosticar erros de refração, que são a causa mais comum de visão turva. No entanto, com refração pinhole, a melhor correção é geralmente de apenas cerca de 20/30, e não 20/20.
O exame ocular também é importante. As respostas pupilares diretas e consensuais são testadas com uma lanterna. Campos visuais são verificados utilizando confrontação e uma tela de Amsler.
A córnea é examinada quanto à opacificação, de preferência utilizando uma lâmpada de fenda. A câmara anterior é examinada quanto a células e flare utilizando uma lâmpada de fenda, se possível, embora os resultados deste exame sejam improváveis para explicar embaçamento visual em pacientes sem dor ou rubor dos olhos.
A lente é examinada quanto a opacidades utilizando oftalmoscópio, lâmpada de fenda ou ambos.
Oftalmoscopia é feita utilizando um oftalmoscópio direto. Mais detalhes são visíveis se os olhos estão dilatados à oftalmoscopia com uma gota de um simpaticomimético (p. ex., fenilefrina a 2,5%), ciclopégico (p. ex., tropicamida 1% ou ciclopentolato 1%), ou ambos; a dilatação é quase completa após cerca de 20 minutos. A maior parte do fundo é visível, incluindo retina, mácula, fóvea, vasos e disco óptico e suas margens. Para ver a periferia (isto é, para ver um descolamento periférico da retina), o examinador, geralmente um oftalmologista, deve utilizar um oftalmoscópio indireto.
Mede-se a pressão intraocular.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Mudança repentina na visão
Dor nos olhos (com ou sem movimento dos olhos)
Defeito no campo visual (pela história ou exame)
Visível anormalidade da retina ou do disco óptico
Imunocomprometimento
Doença sistêmica que pode causar retinopatia (p. ex., anemia falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais , possível síndrome de hiperviscosidade, diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais )
Interpretação dos achados
Os sinais e sintomas ajudam a sugerir a causa (ver tabela ).
Se a acuidade visual for corrigida com óculos ou um pinhole, erro de refração simples é provavelmente a causa da turvação. Perda de contraste ou glare ainda pode ser causada por catarata, que deve ser considerada.
Entretanto, os sinais de alerta sugerem algum distúrbio oftálmico mais grave (ver tabela ) e a necessidade de um exame completo, contemplando exame com a lâmpada de fenda, tonometria, mapeamento da retina com dilatação da pupila e, dependendo dos achados, possível encaminhamento imediato ao oftalmologista.
Exames
Se a acuidade é corrigida adequadamente com o pinhole, os pacientes são encaminhados para um oftalmologista para uma consulta de rotina. Se a acuidade visual não for corrigida com a refração, mas não houver descobertas preocupantes, os pacientes são encaminhados para um oftalmologista para avaliação de rotina. Com certos achados de alerta, os pacientes são encaminhados para urgente avaliação oftálmica.
Pacientes com sintomas ou sinais de doenças sistêmicas devem ter o teste apropriado:
Hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais mal controlada e retinopatia hipertensiva Retinopatia hipertensiva Retinopatia hipertensiva é a lesão vascular da retina causada por hipertensão. Os sintomas geralmente se desenvolvem no final da doença. Exame de fundo de olho mostra constrição arteriolar,... leia mais aguda (hemorragias, exsudatos, ou papiledema): exame de urina, teste de função renal, monitoramento de pressão arterial e eletrocardiografia (ECG)
HIV/aids Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais e anormalidades da retina: sorologia para o HIV e contagem de CD4+
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais e alterações da retina: anticorpos antinucleares, velocidade de hemossedimentação e hemograma completo
Macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia É um distúrbio maligno dos plasmócitos em que as células B produzem quantidades excessivas de M-proteínas IgM. As manifestações podem incluir hiperviscosidade, sangramento, infecções recorrentes... leia mais , mieloma múltiplo Mieloma múltiplo É uma neoplasia dos plasmócitos que produz imunoglobulina monoclonal e invade e destrói o tecido ósseo adjacente. As manifestações comuns incluem lesões líticas nos ossos que provocam dor e/ou... leia mais ou anemia falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais : hemograma com contagem diferencial e outros testes (p. ex., eletroforese de proteínas) como clinicamente indicado
Tratamento da visão turva
Doenças subjacentes são tratadas. As lentes de correção podem ser utilizadas para melhorar a acuidade visual, mesmo quando a doença causa turvação e não é puramente um erro refrativo (p. ex., catarata precoce).
Fundamentos de geriatria: visão embaçada
Embora normalmente possa ocorrer alguma diminuição da acuidade visual em luz baixa ou perda de sensibilidade ao contraste com o envelhecimento, a acuidade normalmente é corrigível para 20/20 com a refração, mesmo em adultos mais idosos.
Pontos-chave
Se a acuidade visual é corrigida com refração pinhole, o problema é provavelmente erro refrativo.
Se a refração pinhole não corrige a acuidade e não há nenhuma anormalidade óbvia, catarata ou corneana, a oftalmoscopia deve ser feita após dilatação pupilar.
Muitas anormalidades na oftalmoscopia, especialmente se os sintomas estão piorando recentemente, exigem encaminhamento oftalmológico urgente.