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Granulomas hepáticos

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo ago 2021
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Granulomas hepáticos podem ter várias causas e são, em geral, assintomáticos. Entretanto, a doença que leva ao granuloma pode, eventualmente, produzir manifestações extra-hepáticas e/ou processo inflamatório hepático, fibrose e hipertensão portal. O diagnóstico baseia-se em biópsia hepática, mas esta é indicada apenas nos casos em que há suspeita de causa tratável (p. ex., infecções) ou em que outras causas hepáticas já tenham sido descartadas. O tratamento é dirigido à doença de base.

Os granulomas hepáticos, ainda que sejam geralmenteinsignificantes, podem com frequência refletir doença de certo significado clínico. O termo hepatite granulomatosa é utilizado com alguma frequência para descrever uma condição em que, em geral, não há uma verdadeira hepatite, pois a presença de granulomas não implica em infiltrado inflamatório hepatocelular.

Etiologia dos granulomas hepáticos

Os granulomas hepáticos têm muitas causas (ver tabela Causas dos granulomas hepáticos Causas dos granulomas hepáticos Causas dos granulomas hepáticos ); fármacos e doenças de ordem sistêmica (muitas vezes infecções) são mais comuns que distúrbios de origem primariamente hepática. Infecções devem ser identificadas porque exigem tratamentos específicos. Tuberculose e esquistossomose Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com á... leia mais são as causas infecciosas mais comuns no mundo; causas fúngicas e virais são menos comuns. Sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmõ... leia mais Sarcoidose é a causa não infecciosa mais comum; o fígado é envolvido em cerca de dois terços dos pacientes e, ocasionalmente, as manifestações clínicas da sarcoidose são predominantemente hepáticas.

Tabela

Granulomas são muito menos comuns nas doenças hepáticas primárias; a colangite biliar primária Colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP; antes conhecida como cirrose biliar primária) é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos... leia mais (colangite biliar primária, anteriormente cirrose biliar primária) é a única causa importante. Pequenos granulomas aparecem em outras hepatopatias, mas sem significado clínico.

Hepatite granulomatosa idiopática é uma síndrome rara de granulomas hepáticos e febre recorrente, mialgia, astenia e outros sintomas de envolvimento sistêmico, que ocorrem de modo intermitente durante anos. Alguns especialistas acreditam tratar-se de variante da sarcoidose.

Fisiopatologia dos granulomas hepáticos

Um granuloma é uma coleção localizada de células inflamatórias crônicas, com a presença de células epitelioides e células gigantes multinucleadas. Pode haver necrose de caseificação ou reação do tipo corpo estranho (p. ex., ovos na esquistossomíase). A maioria dos granulomas ocorre no parênquima, mas os granulomas da colangite biliar primária Colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP; antes conhecida como cirrose biliar primária) é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos... leia mais podem se manifestar nas tríades hepáticas.

A formação de um granuloma não é completamente bem compreendida. Granulomas podem se desenvolver em resposta a irritantes endógenos ou exógenos com baixa solubilidade. Mecanismos imunológicia estão envolvidos.

Granulomas hepáticos raramente comprometem a função hepatocelular. Contudo, quando granulomas são parte de uma reação inflamatória mais ampla envolvendo o fígado (p. ex., reações a fármacos Lesão hepática provocada por fármacos Muitos fármacos (p. ex., estatinas) frequentemente causam elevações assintomáticas nas enzimas hepáticas [aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina]... leia mais , mononucleose infecciosa Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir... leia mais Mononucleose infecciosa ), pode haver disfunção hepatocelular. Às vezes, essa inflamação causa fibrose hepática Fibrose hepática Fibrose hepática é uma cicatrização exuberante em que excesso de tecido conectivo acumula-se no fígado. A matriz extracelular pode estar com produção excessiva... leia mais progressiva e hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais , o que ocorre de forma típica na esquistossomíase Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com á... leia mais e, ocasionalmente, na infiltração extensa da sarcoidose.

Sinais e sintomas dos granulomas hepáticos

Os granulomas propriamente ditos são normalmente assintomáticos; mesmo uma extensa infiltração geralmente produz apenas discretas hepatomegalias e pouca ou nenhuma icterícia. Os sintomas, caso ocorram, refletem a causa subjacente (p. ex., sintomas constitucionais em infecções, hepatosplenomegalia em esquistossomíase).

Causas dos granulomas hepáticos

  • Testes hepáticos

  • Exames de imagem

  • Biópsia

Granulomas hepáticos são suspeitados em pacientes com

  • Condições que frequentemente causem granulomas.

  • Massas inexplicadas encontradas durante exames de imagem.

  • Anormalidades detectadas por meio de um teste de imagem que é feito para avaliar elevações assintomáticas nas enzimas hepáticas, em particular a fosfatase alcalina.

Quando se suspeita de granulomas hepáticos, geralmente são feitos testes hepáticos Exames laboratoriais para fígado e da vesícula biliar Os exames laboratoriais geralmente são eficazes em: Detecção de disfunção hepáticas. Determinação da gravidade da doença. Monitorar a evolução de doenças hepáticas e a resposta ao tratamento... leia mais , mas os resultados são inespecíficos e raramente são úteis no diagnóstico. Fosfatase alcalina (e gama-glutamiltransferase) está, muitas vezes, pouco elevada, mas, ocasionalmente, pode apresentar grandes elevações. Outros resultados podem ser normais ou revelar anormalidades adicionais que, em última análise, refletem danos hepáticos (p. ex., hepatopatia por fármaco causando reação inflamatória generalizada no fígado). Em geral, exames de imagem Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar , como ultrassonografia, tomografia computadoriza e RM, não são diagnósticos; podem mostrar calcificações (se os granulomas são de longa duração) ou defeitos de preenchimento, particularmente no caso de lesões confluentes. Na sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmõ... leia mais Sarcoidose , os granulomas parecem hipodensos nas imagens transversais e, portanto, podem ser diagnosticados erroneamente como metástases hepáticas.

O diagnóstico baseia-se na biópsia hepática Biópsia hepática A biópsia hepática fornece informações histológicas sobre a estrutura do fígado e evidências de lesões a este (tipo e grau, bem como a presença ou não de fibrose); esta informação pode ser essencial... leia mais . Entretanto, biópsia é geralmenteindicada para diagnosticar causas tratáveis (p. ex., infecções) ou para diferenciar de doenças não granulomatosas (p. ex., hepatites crônicas virais Causas da hepatite Hepatite é uma inflamação do fígado caracterizada por necrose difusa ou irregular. A hepatite pode ser aguda ou crônica (geralmente definida como duração de > 6 meses). A maioria dos casos de... leia mais ). A biópsia, muitas vezes, revela a incidência de causas específicas (p. ex., ovos na esquistossomíase, necrose caseosa na tuberculose, fungos). Ainda assim, outros testes (p. ex., culturas, reações intradérmicas, exames de laboratório, radiografias, outras amostras de tecido) são frequentemente necessários.

Em pacientes com sintomas constitucionais ou de outra ordem que sugiram infecção (p. ex., febre de origem desconhecida Febre de origem indeterminada (FOI) Febre de origem desconhecida é a temperatura corporal ≥ 38,3° C retalmente e que não é decorrente de doença transitória e autolimitada, de doença rapidamente fatal, ou de doenças com claros... leia mais ), tomam-se medidas específicas, de forma a aumentar a sensibilidade da biópsia (p. ex., mandar parte do fragmento para exame “a fresco”, como culturas, e também a utilização de colorações específicas para bacilos álcool-ácido resistentes, fungos e outros agentes). Com frequência, a causa não é estabelecida.

Prognóstico para granulomas hepáticos

Granulomas hepáticos causados por fármacos ou infecções regridem completamente após o tratamento. Granulomas da sarcoidose podem desaparecer de maneira espontânea ou persistir por anos, geralmente sem doença hepática clinicamente importante. Fibrose progressiva e hipertensão portal raramente se desenvolvem (cirrose da sarcoidose).

Na esquistossomíase Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com á... leia mais , a fibrose portal progressiva é típica (fibrose em cachimbo); a função hepática é normalmente conservada, mas podem ocorrer esplenomegalia importante e hemorragia por varizes.

Tratamento dos granulomas hepáticos

  • Tratamento da causa

O tratamento é direcionado à doença subjacente. Quando a causa é desconhecida, em geral, suspende-se o tratamento e institui-se acompanhamento com testes hepáticos periódicos. No entanto, se ocorrem sintomas de tuberculose (p. ex., febre prolongada) e de deterioração da saúde, terapia empírica para tuberculose pode estar justificada.

Corticoides podem resolver anormalidades bioquímicas hepáticas e manifestações sistêmicas da sarcoidose como perda ponderal e envolvimento extra-hepático; entretanto, eles não previnem a fibrose hepática Fibrose hepática Fibrose hepática é uma cicatrização exuberante em que excesso de tecido conectivo acumula-se no fígado. A matriz extracelular pode estar com produção excessiva... leia mais . Portanto, corticoides só são recomendados em pacientes com manifestações sistêmicas da sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmõ... leia mais Sarcoidose e apenas se tuberculose e outras infecções puderem ser excluídas com segurança.

Pontos-chave

  • Granulomas hepáticos podem resultar de muitos fármacos e distúrbios sistêmicos; doenças hepáticas primárias são causas incomuns.

  • Tuberculose e esquistossomose são as causas infecciosas mais comuns em todo o mundo; sarcoidose é a causa não infecciosa mais comum.

  • Os sintomas e as complicações decorrem em maior escala da condição subjacente do que dos próprios granulomas.

  • O tratamento é direcionado para a causa.

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