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Priapismo

Por

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo jun 2019
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O priapismo é a ereção dolorosa, anormal e persistente não acompanhada de desejo sexual ou excitação. É mais comum em meninos de 5 a 10 anos e em homens entre 20 e 50 anos de idade.

Fisiopatologia

O pênis é composto por 3 corpos cilíndricos: 2 corpos cavernosos e 1 corpo esponjoso. A ereção resulta do relaxamento do músculo liso e aumento do fluxo arterial para os corpos cavernosos, levando ao ingurgitamento e à rigidez.

Priapismo isquêmico

A maioria dos casos de priapismo envolve a falha da detumescência e é mais comumente devido à falha de saída do sangue (i. e., baixo fluxo), também conhecida como priapismo isquêmico (veno-oclusivo, de baixo fluxo). A dor intensa decorrente de isquemia ocorre após 4 horas. Se prolongado por > 4 horas, o priapismo pode causar fibrose dos corpos cavernosos e subsequente disfunção erétil ou mesmo necrose peniana e gangrena.

Priapismo intermitente é uma forma recorrente de priapismo isquêmico com episódios repetidos e períodos de detumescência.

Priapismo não isquêmico

Menos comumente, o priapismo é devido ao fluxo arterial desregulado (i. e., alto fluxo), geralmente como resultado da formação de fístula arterial após trauma. O priapismo não isquêmico não é doloroso e não causa necrose. É comum disfunção sexual subsequente.

Etiologia

Em adultos, a causa mais comum (ver tabela Algumas causas de priapismo) é

Em crianças, as causas mais comuns são

Em muitos casos, o priapismo pode ser idiopático ou recidivante.

Tabela
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Algumas causas de priapismo

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Fármacos para disfunção erétil:

  • Alprostadil (injetada, intrauretral)

  • Papaverina (injetada)

  • Fentolamina (injetada)

  • Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5) (avanafila, sildenafila, tadalafila, vardenafila)

Priapismo isquêmico doloroso em homens com história de tratamento para disfunção erétil

Avaliação clínica

Drogas recreacionais:

Priapismo isquêmico doloroso, agitação psicomotora e ansiedade

Avaliação clínica

Algumas vezes, triagem toxicológica

Outros fármacos:

  • Betabloqueadores (prazosina, tansulosina e terazozina)

  • Anticoagulantes (varfarina)

  • Anti-hipertensivos (nifedipino)

  • Antipsicóticos*

  • Corticoides

  • Hipoglicêmicos (tolbutamida)

  • Lítio

  • Metaqualona

  • Trazodona

Priapismo isquêmico doloroso em homens submetidos a tratamento para outra condição médica

Avaliação clínica

Doenças hematológicas:

Homens jovens, geralmente de origem africana ou mediterrânea

Hemograma completo

Eletroforese de hemoglobina

Câncer da próstata localmente avançado

Qualquer doença metastática

Homens > 50 anos com história de aumento dos sintomas de obstrução do colo vesical

TC

Infusões epidurais contínuas

Fraqueza concomitante das extremidades distais

TC ou RM da coluna vertebral

Trauma (resultante de influxo arterial desregulado ou formação de fístula arterial)

Priapismo não doloroso não isquêmico em homens com trauma recente

Ultrassonografia duplex peniana

Angiografia

RM

Casos raros:

Diversos

Diversos

*Todos os antipsicóticos atípicos podem causar priapismo.

Avaliação

O priapismo necessita de tratamento urgente para prevenir complicações crônicas (primariamente, disfunção erétil). A avaliação e o tratamento devem ser realizados simultaneamente.

História

História da doença atual deve pesquisar duração da ereção, presença de rigidez parcial ou completa, presença ou ausência de dor, e qualquer história recente ou passada de trauma genital. Deve-se rever a história de fármacos e fármacos, identificando as que podem ser a causa, e os pacientes devem ser diretamente questionados sobre o uso de drogas recreacionais ou para disfunção erétil.

Revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram uma causa, incluindo disúria (infecções do trato urinário), hesitação ou frequência urinária (câncer da próstata), febre e suores noturnos (leucemia) e fraqueza dos membros inferiores (patologia da medula espinal).

A história clínica deve identificar as doenças conhecidas associadas a priapismo (ver tabela Algumas causas de priapismo), particularmente doenças hematológicas. Deve-se perguntar ao paciente sobre história familiar de hemoglobinopatias (anemia falciforme ou talassemia).

Exame físico

Deve-se realizar um exame focado nos genitais para avaliar a extensão da rigidez e do dolorimento e determinar se a glande e o corpo esponjoso também estão afetados. Deve-se observar a presença de trauma peniano ou perineal, e sinais de infecção, inflamação ou gangrena.

O exame geral deve observar qualquer agitação psicomotora, e o exame da cabeça e pescoço deve avaliar a dilatação pupilar associada a uso de estimulantes. Deve-se palpar o abdome e a área suprapúbica para detectar quaisquer massas ou esplenomegalia, e deve-se realizar o toque retal para detectar aumento da próstata ou outra patologia. O exame neurológico é útil para detectar quaisquer sinais de fraqueza de membros inferiores ou parestesias em sela, que poderiam indicar patologia espinal.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Dor

  • Priapismo em criança

  • Trauma recente

  • Febre e suores noturnos

Interpretação dos achados

Na maioria dos casos, a história clínica revela história de tratamento com fármacos para disfunção erétil, uso de drogas ilícitas ou história de anemia falciforme ou traço falciforme; nestes casos, não se indica nenhum exame subsidiário.

Nos pacientes com priapismo isquêmico, o exame físico tipicamente revela rigidez completa com dor e edema de corpos cavernosos, poupando a glande e o corpo esponjoso. Em contraste, o priapismo não isquêmico não é doloroso e não incha, e o pênis permanece parcial ou completamente rígido.

Exames

Se a causa não é óbvia, realiza-se exame de triagem para hemoglobinopatias, leucemias, linfomas, infecção do trato urinário (ITU) e outras causas:

  • Hemograma completo

  • Exame de urina e cultura de urina

  • Eletroforese de hemoglobina em negros e homens com descendência mediterrânea

Vários médicos também realizam triagem de fármacos, gasometria intracavernosa e ultrassonografia duplex. A ultrassonografia peniana duplex mostrará pouco ou nenhum fluxo de sangue para os corpos cavernosos em homens com priapismo isquêmico e fluxo cavernoso normal ou alto em homens com priapismo não isquêmico. A ultrassonografia também pode revelar alterações anatômicas, tais como fístula arterial cavernosa ou pseudoaneurisma, que geralmente indicam priapismo não isquêmico. Ocasionalmente, a RM com contraste é útil para demonstrar fístulas arteriovenosas ou aneurismas.

Tratamento

O tratamento geralmente é difícil e, algumas vezes, insatisfatório, mesmo quando a etiologia é conhecida. Sempre que possível, os pacientes devem ser encaminhados para um serviço de emergência; devem ser preferivelmente tratados urgentemente e examinados por um urologista. As outras doenças devem ser tratadas. Por exemplo, o priapismo geralmente cessa quando se trata a crise falciforme. As medidas utilizadas para tratar o priapismo dependem do tipo.

Priapismo isquêmico

O tratamento deve ser iniciado de imediato, tipicamente por meio da aspiração dos corpos cavernosos, pela base de um deles, utilizando uma seringa não heparinizada, geralmente com irrigação de soro fisiológico e injeção intracavernosa do agonista alfa-receptor de fenilefrina. Para as injeções de fenilefrina, 1 mL de fenilefrina a 1% (10 mg/mL) é adicionado a 19 mL de solução salina a 0,9% para obter 500 mcg/mL; 100-500 mcg (0,2 a 1 mL) são injetadas a cada 5 a 10 minutos até que ocorra alívio ou se utilize a dose total de 1000 mcg. Antes da aspiração ou injeção, anestesia-se o pênis através de bloqueio nervoso ou infiltração local.

Se estas medidas foram insatisfatórias ou se o priapismo durou > 48 horas (e, portanto, é improvável que melhore com essas manobras), deve-se criar um shunt cirúrgico entre os corpos cavernosos e a glande do pênis ou corpo esponjoso ou outra veia.

Priapismo intermitente

Quando agudo, é tratado da mesma maneira que as outras formas de priapismo isquêmico. Existe o relato de diversos casos causados por anemia falciforme que responderam a uma única dose oral de sildenafila. Os tratamentos que podem auxiliar na prevenção de recidivas de priapismo intermitente incluem tratamento antiandrogênico com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, estrógenos, bicalutamida, flutamida, inibidores de fosfodiesterase tipo 5 e cetoconazol. O objetivo do tratamento antiandrogênico é diminuir o nível plasmático de testosterona para < 10% do normal. Também foi tentado com algum sucesso o uso de digoxina, terbutalina, gabapentina e hidroxiureia.

Priapismo não isquêmico

Tratamento conservador (p. ex., sacos de gelo e analgésicos) geralmente é satisfatório; caso haja insucesso, indica-se embolização seletiva ou cirurgia.

Priapismo refratário

Se outros tratamentos forem ineficazes, pode-se colocar uma prótese peniana.

Pontos-chave

  • O priapismo necessita de avaliação e tratamento urgentes.

  • Os fármacos (prescritos ou recreacionais) e a anemia falciforme são as causas mais comuns.

  • O tratamento do quadro agudo é com alfa-agonistas, descompressão por agulha ou ambos.

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