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Hematúria isolada

Por

Anuja P. Shah

, MD,

  • Assistant Professor
  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Recursos do assunto

A hematúria é a presença de eritrócitos na urina, especificamente > 3 hemácias por campo de grande aumento no exame do sedimento urinário. A urina pode ser vermelha, hemática ou na cor marrom escura (hematúria macroscópica com oxidação do sangue retido na bexiga) ou visivelmente descolorida (hematúria microscópica). Hematúria isolada corresponde a hemácias na urina sem outras alterações urinárias (p. ex., proteinúria, cilindros).

A urina vermelha nem sempre é decorrente de presença de hemácias. A cor vermelha ou vermelho-amarronzada pode resultar de:

  • Hemoglobina ou mioglobulina na urina

  • Porfiria (maioria dos tipos)

  • Alimentos (p. ex., beterraba; ruibarbo; algumas vezes, corantes alimentares)

  • Fármacos (mais frequentemente, fenazopiridina, mas, algumas vezes, cáscara, difenil-hidantoína, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazina e senna)

Fisiopatologia

As hemácias podem entrar na urina a partir de qualquer local do trato urinário — rins, sistema coletor, ureteres, próstata, bexiga e uretra. Nas mulheres, pode-se diagnosticar erroneamente um sangramento uterino normal ou anormal como hematúria.

Etiologia

A maioria dos casos envolve hematúria microscópica transitória autolimitada e idiopática. A hematúria microscópica transitória é particularmente comum em crianças, presente em até 5% das amostras de urina. Existem inúmeras causas específicas (ver tabela Algumas causas específicas de hematuria).

As causas específicas mais comuns diferem de acordo com a idade, mas, no geral, as mais comuns são

Exercícios vigorosos podem causar hematúria transitória. O câncer e a doença da próstata são preocupantes, principalmente em pacientes > 50 anos, apesar de pacientes mais jovens com fatores de risco poderem desenvolver câncer.

Doenças glomerulares podem ser a causa em todas as idades. Doenças glomerulares podem representar uma doença renal primária (adquirida ou hereditária) ou ser secundária a diversas causas, como infecção (p. ex., infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A), doenças do tecido conjuntivo e vasculite (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico em todas as idades, vasculite associada à imunoglobulina A [púrpura de Henoch-Schönlein ] em crianças) e doenças hematológicas (p. ex., crioglobulinemia mista, doença do soro). Ao redor do mundo, a nefropatia por imunoglobulina A (IgA) é a forma mais comum de glomerulonefrite.

O Schistosoma haematobium, um parasita que causa doença significativa na África (e, em menor extensão, na Índia e partes do Oriente Médio), pode invadir o trato urinário e causar hematúria. A esquistossomose é considerada apenas se a pessoa permaneceu algum tempo em áreas endêmicas. Mycobacterium tuberculosis também pode infectar o trato urinário inferior ou superior e causar hematúria, às vezes, provocando estenose uretral.

Tabela
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Algumas causas específicas comuns de hematúria

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Infecção

Sintomas irritativos urinários, com ou sem febre

Exame de urina e cultura de urina

Início súbito, geralmente em cólica, dor grave em flanco ou abdome, algumas vezes com vômitos

TC abdominal sem contraste ou ultrassonografia do abdome

Doença glomerular (inúmeras formas)

Em muitos pacientes, hipertensão, edema ou ambos

Possivelmente, urina vermelha ou cor de refrigerante de cola

Algumas vezes, infecção anterior, história familiar de doenças renais ou doença do tecido conjuntivo

Normalmente, proteinúria

Exame de urina

Exame do sedimento urinário quanto à presença de cilindros hemáticos e hemácias dismórficas

Testes sorológicos

Biópsia renal

Câncer geniturinário (bexiga, rim, próstata, ureter)

Principalmente em pacientes > 50 anos ou com fatores de risco (tabagismo, história familiar, exposição a substâncias químicas e fármacos [p. ex., fenacetina, ciclofosfamida])

Algumas vezes, sintomas de esvaziamento com câncer da bexiga

Em geral, sintomas sistêmicos na presença de carcinoma renal

Em todos os pacientes sem outra causa óbvia, cistoscopia e possível biópsia da bexiga; se houver suspeita de câncer de próstata, PSA e possivelmente biópsia da próstata

Principalmente em homens > 50 anos

Em geral, sintomas obstrutivos urinários

Próstata aumentada à palpação

PSA

Medida do volume residual pós-miccional

Ultrassonografia da pelve

Principalmente em homens > 50 anos

Em geral, sintomas urinários irritativos e obstrutivos

Próstata aumentada e dolorosa com infecção aguda

Avaliação clínica

Algumas vezes, ultrassonografia transretal ou cistoscopia

Dor abdominal ou lombar crônica

Rins aumentados

Ultrassonografia ou TC/RM sem contraste do abdome

Necrose ou infarto papilar renal

Frequentemente em pessoas com doença ou traço falciforme (p. ex., negros, principalmente crianças e adultos jovens, geralmente com doença conhecida)

Algumas vezes, uso intenso de analgésicos (nefropatia analgésica)

Às vezes, preparação de células falciformes e eletroforese Hb

A hematúria coincide com as menstruações

Avaliação clínica

Trauma (fechado ou penetrante)

Geralmente, apresenta-se como lesão, ao invés de hematúria

TC do abdome e da pelve

Síndrome de dor lombar-hematúria

Dor lombar

Hematúria

Exame de urina e TC

Síndrome do quebra-nozes

Hematúria

Dor no testículo esquerdo

Varicocele

Angiografia por TC

*Todos os pacientes necessitam de exame de urina e avaliação da função renal; os pacientes mais velhos necessitam de exames de imagem dos rins e da pelve.

Hb = hemoglobina; PSA = antígeno prostático específico; RBC = eritrócito.

Avaliação

História

História da doença atual contendo a duração da hematúria e quaisquer episódios prévios. Sintomas obstrutivos urinários (p. ex., esvaziamento incompleto, noctúria, dificuldade em iniciar ou interromper a micção) e sintomas irritativos (p. ex., irritação, urgência, frequência, disúria) devem ser observados. Deve-se perguntar aos pacientes sobre a presença de dor, sua localização e gravidade e se fizeram exercícios vigorosos.

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de possíveis causas, incluindo dor articular e exantema (doenças do tecido conjuntivo). Presença de febre, sudorese noturna ou perda ponderal também devem ser observados.

A história clínica deve incluir questões sobre quaisquer infecções recentes, particularmente faringite, que pode indicar infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Condições conhecidas que causem sangramento urinário (particularmente, cálculos renais, anemia ou traço falciforme, distúrbios glomerulares) devem ser pesquisadas. Além disso, deve-se identificar as condições que predispõem à doença glomerular, como doença do tecido conjuntivo [especialmente lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide artrite reumatoide], endocardite, infecções de shunts, e abscessos abdominais. Os fatores de risco de câncer GU devem ser identificados, incluindo tabagismo (o mais significativo), fármacos (p. ex., ciclofosfamida, fenacetina) e exposição a químicos industriais (p. ex., nitratos, nitrilotriacetato, nitritos, tricloroetileno).

A história familiar deve indicar parentes com doença renal policística conhecida, doença glomerular ou câncer GU. Deve-se perguntar aos pacientes sobre viagens para áreas endêmicas de esquistossomose e fatores de risco de tuberculose devem ser avaliados. A história de fármacos deve verificar o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários (embora a própria anticoagulação controlada não cause hematúria) e uso intenso de analgésicos.

Exame físico

Os sinais vitais devem ser revisados quanto à presença de febre e hipertensão.

O coração deve ser auscultado quanto à presença de sopros (sugerindo endocardite).

O abdome deve ser palpado para verificar a presença de massas; os flancos devem ser percutidos para verificar dolorimento sobre os rins. Em homens, deve-se realizar o toque retal para verificar crescimento, nódulos e dolorimento da próstata.

A face e as extremidades devem ser inspecionadas quanto à presença de edema (sugerindo doença glomerular), e a pele deve ser inspecionada quanto à presença de exantema (sugerindo vasculite, lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite associada à imunoglobulina A).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Geralmente, hematúria macroscópica e proteinúria concomitante

  • Hematúria microscópica persistente, especialmente em pacientes mais velhos

  • Idade > 50

  • Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, sudorese noturna, perda ponderal)

Interpretação dos achados

As manifestações clínicas de várias causas se sobrepõem significativamente, sendo necessários exames da urina e do sangue. Dependendo dos resultados, podem ser necessários exames de imagem. Entretanto, alguns achados clínicos fornecem pistas úteis (ver tabela Algumas causas comuns de hematuria).

  • Coágulos de sangue na urina virtualmente descartam doença glomerular. Doenças glomerulares, em geral, são acompanhadas de edema, hipertensão ou ambos; os sintomas podem ser precedidos de alguma infecção (particularmente, infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A em crianças).

  • Cálculos geralmente manifestam-se por dor em cólica excruciante. Dor mais contínua e menos grave pode resultar de infecção, câncer, doença policística renal, glomerulonefrite e síndrome de dor lombar-hematúria.

  • Sintomas irritativos urinários sugerem infecção vesical ou da próstata, mas podem acompanhar certos cânceres (principalmente, da bexiga e da próstata).

  • Sintomas obstrutivos urinários geralmente sugerem doença da próstata.

  • Massa abdominal sugere doença renal policística ou carcinoma de células renais.

  • História familiar de nefrite, anemia ou traço falciforme, ou doença renal policística sugerem estas como causas.

  • Viagem à Africa, ao Oriente Médio ou à Índia sugere a possibilidade de esquistossomose.

  • Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, sudorese noturna, perda ponderal) podem indicar câncer ou infecção subaguda (p. ex., tuberculose) ou doença autoimune (tecido conjuntivo).

Por outro lado, alguns achados comuns (p. ex., aumento da próstata, uso excessivo de anticoagulação), apesar de causas potenciais de hematúria, não devem ser considerados como causas sem avaliação cuidadosa.

Exames

Antes de iniciar os exames, deve-se distinguir hematúria verdadeira de urina vermelha pelo exame de urina. Em mulheres com sangramento vaginal, a amostra deve ser obtida por cateterização, para evitar contaminação por fonte não urinária de sangue. A presença de urina vermelha sem hemácias sugere mioglobinúria ou hemoglobinúria, porfiria ou ingestão de certos alimentos ou fármacos. Geralmente, a presença de hematúria deve ser confirmada testando uma 2ª espécie.

A presença de cilindros, proteínas ou hemácias dismórficas (em formas irregulares, com espículas, dobras e inclusões) indica doença glomerular. Leucócitos ou bactérias sugerem etiologia infecciosa. Entretanto, como o exame de urina mostra predomínio de hemácias em alguns pacientes com cistite, geralmente, realiza-se urocultura. Uma cultura positiva indica tratamento com antibióticos. Caso a hematúria desapareça após o tratamento e não haja outros sintomas, não é necessária avaliação adicional para pacientes < 50 anos de idade, especialmente mulheres.

Pacientes < 35 anos (incluindo crianças) somente com hematúria microscópica sem achados urinários sugestivos de doença glomerular, sem manifestações clínicas que sugerem uma causa, sem fatores de risco de câncer e uma causa benigna identificada (p. ex., infecção, trauma leve) podem ser observados por meio de exame de urina repetida a cada 6 a 12 meses. Se uma causa benigna não é evidente ou a hematúria é persistente, indicam-se exames(1), começando com ultrassonografia ou TC com contraste, às vezes seguida de cistoscopia.

Pacientes < 50 com hematúria franca ou sintomas sistêmicos inexplicáveis requerem ultrassonografia ou TC do abdome e da pelve.

Se os resultados urinários ou clínicos sugerem doença glomerular, deve-se avaliar a função renal medindo nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina e eletrólitos no sangue; fazer exame de urina; e determinação periódica da relação proteína/creatinina. A avaliação posterior de doença glomerular pode necessitar de exames sorológicos, biópsia do rim ou ambos.

Todos os pacientes 35 anos exigem cistoscopia, assim como pacientes < 35 anos com fatores de risco, como, por exemplo, história familiar de câncer ou sintomas sistêmicos (1). Homens 50 anos devem dosar o antígeno prostático específico; aqueles com valores elevados devem ser avaliados posteriormente quanto à presença de câncer da próstata.

Referência geral

Tratamento

O tratamento é direcionado para a causa.

Pontos-chave

  • Deve-se diferenciar urina vermelha da hematúria verdadeira (eritrócitos na urina).

  • O exame de urina e o exame do sedimento urinário auxiliam a diferenciação de doença glomerular de causas não glomerulares.

  • O risco de doença séria aumenta com a idade e com a duração e o grau da hematúria.

  • A cistoscopia e os exames de imagem geralmente são necessários para pacientes > 35 anos ou para pacientes mais jovens com sintomas sistêmicos ou fatores de risco de câncer.

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