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Refluxo vesicoureteral e nefropatia de refluxo

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2019
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A nefropatia do refluxo compreende as cicatrizes renais induzidas por refluxo vesicoureteral de urina infectada para o parênquima renal. Suspeita-se do diagnóstico em crianças com infecções do trato urinário ou história familiar de nefropatia do refluxo, ou se o ultrassom pré-natal mostrar hidronefrose. O diagnóstico é feito por meio de cistouretrografia ou cistografia com radionuclídeos. As crianças com refluxo moderado ou grave são tratadas com antibióticos profiláticos ou correção cirúrgica.

(Ver também Visão geral das doenças tubulointersticiais e Refluxo vesico-ureteral no capítulo sobre Anomalias renais e geniturinárias congênitas.)

Nefropatia de refluxo envolve um tipo de nefrite tubulointersticial crônica, bem como lesão mediada por glomérulos. Tradicionalmente, o mecanismo de cicatriz renal parece ser o da pielonefrite crônica. Mas o refluxo é provavelmente o fator mais importante, e os fatores não relacionados com refluxo, ou pielonefrite (p. ex., fatores congênitos) podem contribuir.

Refluxo vesicoureteral (RVU) afeta cerca de 1% dos recém-nascidos e 30 a 45% das crianças com infecção do trato urinário (ITU) febris; é comum em crianças com cicatrizes renais e, por razões desconhecidas, é menos comum entre crianças negras do que em crianças brancas. É comum a predisposição familiar. Crianças com refluxo significativo (chegando até a pelve renal em associação à dilatação ureteral) apresentam os maiores riscos de cicatrização e subsequente doença renal crônica.

O refluxo requer a presença de válvulas ureterovesicais incompetentes ou obstrução mecânica no trato urinário inferior. Crianças pequenas com porções intravesicais curtas do ureter são mais suscetíveis; o crescimento normal costuma provocar a cessação espontânea do refluxo intrarrenal e vesicoureteral até os 5 anos de idade. Novas escaras em crianças > 5 anos de idade não são habituais, mas podem ocorrer após pielonefrite aguda.

Sinais e sintomas

Alguns sinais e sintomas além de ITU ocasionais estão presentes em crianças pequenas e o diagnóstico é geralmente ignorado até a adolescência, quando os pacientes apresentam alguma combinação destes:

  • Poliuria

  • Noctúria

  • Hipertensão

  • Sinais e sintomas de insuficiência renal

Diagnóstico

  • Triagem inicial com ultrassonografia

  • Cistouretrografia miccional ou cistografia com radionuclídeos

Pode-se suspeitar do diagnóstico da nefropatia do refluxo tanto no período pré-natal como no pós-natal. A triagem inicial é feita com ultrassonografia, que é altamente sensível.

O diagnóstico e o estadiamento da nefropatia do refluxo (apresentação pré-natal e pós-natal) são essencialmente feitos com uretrocistografia miccional (UCM), que pode demonstrar o grau de dilatação ureteral. A cistografia com radionuclídeos pode ser utilizada para diagnóstico; fornece menos detalhes anatômicos que a UCM, mas não envolve menor quantidade de radiação. As cicatrizes renais são diagnosticadas por cintigrafia com ácido dimercaptosuccínico (DMSA, dimercaptosuccinic acid) de tecnécio 99m.

Diagnóstico pré-natal

Suspeita-se do diagnóstico pré-natal se a ultrassonografia, realizada em razão da história familiar ou por outros motivos, mostrar hidronefrose; 10 a 40% de tais pacientes são diagnosticados no período pós-natal com RVU.

Diagnóstico pós-natal

Suspeita-se de refluxo vesicoureteral no período pós-natal em pacientes com qualquer um dos seguintes:

  • ITU na idade 3 anos

  • ITU febril com 5 anos de idade

  • Infecções do trato urinário recidivantes em crianças

  • ITU em homens

  • História familiar fortemente sugestiva, como parente com RVU (controverso)

  • Adultos ou crianças > 5 anos com ITU recorrentes em que a ultrassonografia renal revela cicatrizes ou alteração anatômica do trato urinário

Os achados laboratoriais podem incluir proteinúria, perda de sódio, hiperpotassemia, acidose metabólica, insuficiência renal ou uma combinação.

O teste para esses pacientes é com cistografia por radionuclídeos ou cistouretrografia miccional. Como esses testes envolvem cateterização (e risco de ITU), assim como exposição à radiação, os limites para sua utilização podem ser controversos. Alguns especialistas recomendam UCM ou cistografia por radionuclídeos somente se a história familiar for fortemente positivo ou se a ultrassonografia pós-natal renal for acentuada ou persistentemente anormal; entretanto, não está claro se a ultrassonografia renal é suficientemente sensível para detectar RVU. Pode-se realizar o mapeamento com DMSA em crianças ou recém-nascidos com infecção das vias urinárias conforme listado anteriormente.

Em crianças mais velhas nas quais o refluxo não está mais ativo, apesar do mapeamento com DMSA mostrar as cicatrizes, a UCM pode não mostrar refluxo; a cistoscopia pode demonstrar evidências de refluxo prévio nos orifícios ureterais. Desse modo, o mapeamento com DMSA e a cistoscopia podem ser realizados caso se suspeite de refluxo prévio, mas não confirmado.

A biópsia renal nesse estágio tardio mostra NTIC e glomerulosclerose focal, que causam proteinúria leve (1 a 1,5 g/dia) até níveis nefróticos (3,5 g/dia).

Tratamento

  • Geralmente, antibióticos profiláticos

  • Tratamento cirúrgico se o refluxo for moderado ou grave

O tratamento da nefropatia de refluxo baseia-se na afirmação não comprovada de que a diminuição do refluxo e das infecção das vias urinárias previne as cicatrizes renais. Crianças com graus muito baixos de refluxo não necessitam de tratamento, mas devem ser controladas de perto quanto aos sintomas de ITU.

Crianças com refluxo moderado habitualmente recebem antibióticos. Entretanto, o tratamento medicamentoso predispõe a novos episódios de pielonefrite aguda e não está claro se os antibióticos profiláticos são mais eficazes do que a observação estrita.

Pacientes com refluxo grave têm alto risco de desenvolver insuficiência renal e devem receber profilaxia com antibióticos ou serem submetidos à intervenção cirúrgica, incluindo reimplante ureteral, ou injeção endoscópica de materiais ao redor do ureter para evitar o refluxo (a contração vesical durante a micção comprime o ureter entre a bexiga e o material). A incidência de novas escaras renais é semelhante em pacientes tratados com cirurgia e com fármacos.

O refluxo melhora de modo espontâneo em cerca de 80% das crianças pequenas depois de 5 anos.

Pontos-chave

  • Considerar nefropatia do refluxo em crianças < 5 anos com infecções do trato urinário ou história familiar, especialmente entre meninos ou se os pacientes têm febre ou infecções do trato urinário recorrentes.

  • Se houver suspeita de nefropatia do refluxo, fazer ultrassonografia; se anormal, considerar UCM ou, para minimizar a exposição à radiação, cistografia por radionuclídeo.

  • Considerar antibióticos profiláticos e, se o refluxo é grave, tratamento cirúrgico.

  • Há falta de consenso quanto a algumas recomendações, por exemplo, quando e como usar imagiologia e quando prescrever antibióticos profiláticos para o diagnóstico dos pacientes.

  • O refluxo melhora de modo espontâneo em cerca de 80% das crianças pequenas depois de 5 anos.

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