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Nefropatia por contraste

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2019
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A nefropatia por contraste é a piora da função renal após a administração intravenosa de contraste radiológico e geralmente é temporária. O diagnóstico baseia-se na elevação progressiva da creatinina sérica 24 a 48 horas após a administração do contraste. O tratamento é de suporte. A sobrecarga de volume com soro fisiológico isotônica antes e depois da administração de contraste pode auxiliar a prevenir a doença.

Nefropatia por contraste é necrose tubular aguda causada por agentes de radiocontraste iodado, todos os quais são nefrotóxicos. Entretanto, o risco é menor com o uso dos meios de contraste mais recentes, os quais são não iônicos e têm osmolalidade mais baixa do que os agentes antigos, cuja osmolalidade gira ao redor de 1.400 a 1.800 mOsm/kg (ou mmol/kg). Por exemplo, os agentes de 2ª geração, de baixa osmolalidade (p. ex., io-hexol, iopamidol, ioxaglato) têm uma osmolalidade ao redor de 500 a 850 mOsm/kg (ou mmol/kg). que ainda é mais alta do que a osmolalidade sanguínea. Iodixanol, o primeiro dos agentes ainda mais novos iso-osmolares, tem uma osmolalidade de 290 mOsm/kg (ou mmol/kg). quase igual à do sangue.

O mecanismo preciso da toxicidade é desconhecido, mas suspeita-se de que seja alguma combinação de vasoconstrição renal e efeitos citotóxicos diretos, talvez por meio da formação de radicais livres de oxigênio, causando necrose tubular aguda.

A maioria dos pacientes não apresenta sintomas. A função renal tipicamente retorna ao normal.

Fatores de risco de nefropatia por contraste

Os fatores de risco de nefrotoxicidade incluem:

  • Idade avançada

  • Doença renal crônica preexistente

  • Altas doses (p. ex., > 100 mL) de agente de contraste hiperosmolar (p. ex., em intervenções coronarianas percutâneas)

  • Fatores que reduzem a perfusão renal, como depleção de volume ou uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), diuréticos ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)

  • Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (p. ex., aminoglicosídeos)

Diagnóstico

  • Dosagem da creatinina sérica

O diagnóstico baseia-se na elevação progressiva da creatinina sérica 24 a 48 horas após o exame com uso de contraste.

Após a cateterização da artéria femoral, a nefropatia por contraste pode ser difícil de ser distinguida da ateroembolismo renal. Fatores que sugerem ateroembolismo renal incluem:

  • Retardo no início da elevação da creatinina > 48 horas após o procedimento

  • Presença de outros achados ateroembólicos (p. ex., livedo reticular dos membros inferiores ou coloração azulada dos dedos dos pés)

  • Função renal persistentemente ruim que pode se deteriorar de modo escalonado

  • Eosinofilia transitória ou eosinofilúria e níveis baixos de complemento C3 (dosados se o ateroembolismo for seriamente considerado)

Tratamento

  • Cuidados de suporte

O tratamento é de suporte.

Prevenção

A prevenção da nefropatia por contraste envolve evitar contraste sempre que possível (p. ex., não utilizar TC para diagnosticar apendicite) e, quando o contraste é necessário para pacientes com fatores de risco, utilizar um agente não iônico com a menor osmolalidade possível.

Quando contraste é administrado, expansão moderada do volume com solução salina isotônica (i.e., 154 mEq/L ou mmol/L) é ideal; 1 mL/kg/h é dada começando 6 a 12 horas antes de o contraste ser administrado e mantido por 6 a 12 horas após o procedimento. Uma solução de bicarbonato de sódio (NaHCO3) também pode ser infundida, mas não tem nenhuma vantagem comprovada em relação à soro fisiológico normal. A expansão de volume pode ser mais útil em pacientes com doenças renais preexistentes leves e exposição a baixas doses de contraste. Deve-se evitar a expansão de volume na insuficiência cardíaca. Evitam-se fármacos nefrotóxicos antes e depois do procedimento.

Acetilcisteína, um antioxidante, é às vezes dada a pacientes com alto risco, mas não tem nenhum benefício comprovado. Os protocolos variam, mas a acetilcisteína, 600 mg VO duas vezes ao dia no dia anterior ao procedimento e no dia deste pode ser administrada, combinada com infusão salina.

A hemofiltração venovenosa contínua ao longo do procedimento não mostrou benefícios comprovados em relação a outras estratégias menos invasivas para prevenir a insuficiência renal aguda em pacientes com insuficiência renal crônica que necessitam de altas doses de contraste e também não é prática. Desse modo, esse procedimento não é recomendado. Os pacientes submetidos a hemodiálise regular para insuficiência renal em estágio terminal que exigem contraste tipicamente não precisam ser submetidos a hemodiálise profilática suplementar após o procedimento, a menos que eles tenham função real residual significativa (p. ex., produzem > 100 mL/dia de urina).

Pontos-chave

  • Embora a maioria dos pacientes se recupere do uso de radiocontraste iodado sem consequências clínicas, todos esses agentes de radiocontraste são nefrotóxicos.

  • Suspeitar de nefropatia por contraste se a creatinina sérica aumentar em 24 a 48 horas após o exame com uso de contraste.

  • Diminuir o risco de nefropatia por contraste, particularmente em pacientes de risco, minimizando o uso e o volume de contraste e expandindo o volume quando possível.

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