Etiologia
A trombose de veia renal resulta geralmente de hipercoagulabilidade local ou sistêmica decorrente de síndrome nefrótica associada com nefropatia membranosa (mais frequente), doença de alteração mínima ou glomerulonefrite membranoproliferativa. O risco de trombose devido à síndrome nefrótica parece ser proporcional à gravidade da hipoalbuminemia. Diurese excessivamente agressiva ou tratamento prolongado com altas doses de corticoides podem contribuir para a trombose da veia renal em pacientes com essas condições.
Outras causas são
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Tratamento com estrógenos
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Gestação
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Doenças primárias de hipercoagulabilidade (p. ex., deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, mutações do fator V de Leiden e mutação da protrombina G20210A)
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Vasculite renal
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Nefropatia da anemia falciforme
As causas menos comuns estão relacionadas com a redução do fluxo da veia renal e incluem tumores renais malignos que se estendem para as veias renais (normalmente, carcinoma de células renais), compressão extrínseca das veias renal ou cava inferior (p. ex., anormalidades vasculares, tumores, doenças retroperitoneais, ligadura da veia cava inferior, aneurisma de aorta), contraceptivos orais, trauma, desidratação e, raramente, tromboflebite migratória e abuso de cocaína.
Sinais e sintomas
Em geral, o início da insuficiência renal é insidioso. Entretanto, o início pode ser agudo, causando infarto renal com náuseas, vômitos, dor no flanco, hematúria macroscópica e diminuição do débito urinário.
Quando a causa for doença com hipercoagulabilidade, pode haver sinais de doença tromboembólica (p. ex., trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Quando a causa for doença renal maligna, seus sinais (p. ex., hematúria, perda ponderal) predominam.
Diagnóstico
A trombose da veia renal deve ser considerada em pacientes com infarto renal ou qualquer deterioração inexplicada da função renal, particularmente em pacientes com síndrome nefrótica ou outros fatores de risco.
O exame diagnóstico tradicional de escolha e o padrão é a venografia da veia cava inferior; esse exame é diagnóstico, mas pode mobilizar coágulos. Devido aos riscos da venografia convencional, a venografia com ressonância magnética e a ultrassonografia com Doppler estão sendo mais usados. Pode-se realizar venografia por ressonância magnética quando a taxa de filtração glomerular é > 30 mL/minuto. A ultrassonografia com Doppler pode algumas vezes detectar trombose da veia renal, mas tem altas taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos. O chanframento do ureter devido à dilatação de veias colaterais é um achado característico em alguns casos crônicos.
A angiografia por TC mostra imagens bem detalhadas com alta sensibilidade e especificidade, sendo rápida, mas necessita da administração de um agente de radiocontraste, que pode ser nefrotóxico. Os eletrólitos séricos e o exame de urina são realizados e confirmam a deterioração da função renal.
A hematúria microscópica geralmente está presente. A proteinúria pode ter níveis nefróticos.
Se não se encontrar qualquer causa aparente, iniciam-se os exames para doenças com hipercoagulabilidade ( Visão geral dos distúrbios trombóticos). A biópsia renal não é específica, mas pode detectar uma doença renal coexistente.
Prognóstico
A morte é rara e geralmente relacionada com complicações como embolia pulmonar e àquelas decorrentes de síndrome nefrótica ou tumor maligno.
Tratamento
A doença subjacente deve ser tratada.
O tratamento da trombose da veia renal consiste em anticoagulação com heparina intravenosa, trombólise e trombectomia cirúrgica ou dirigida por cateter. A anticoagulação a longo prazo com heparina de baixo peso molecular ou varfarina oral deve ser iniciada de imediato, se não for planejada qualquer intervenção invasiva. A anticoagulação minimiza os riscos de novos trombos, promove recanalização dos vasos com coágulos existentes e melhora a função renal. A anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 6 a 12 meses; se houver doença com hipercoagulabilidade (p. ex., síndrome nefrótica persistente), é mantida indefinidamente.
O uso de trombectomia ou trombólise percutânea por cateter é atualmente recomendado. Trombectomia cirúrgica é raramente usada, mas deve ser considerada em pacientes com trombose venosa renal aguda bilateral e lesão renal aguda que não podem ser tratados com trombectomia percutânea e/ou trombólise por cateter.
Nefrectomia é realizada apenas se o infarto for total (em certos casos), ou se a doença subjacente a tornar necessária.
Pontos-chave
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A causa mais comum da trombose da veia renal é a síndrome nefrótica associada à nefropatia membranosa.
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Considerar trombose da veia renal em pacientes com infarto renal ou qualquer deterioração inexplicada da função renal, particularmente naqueles que têm síndrome nefrótica ou outros fatores de risco.
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Confirmar o diagnóstico com exames de imagem vascular, normalmente venografia por ressonância magnética (se TFG > 30 mL/minuto) ou ultrassonografia com Doppler.
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Tratar a doença subjacente e iniciar anticoagulação, trombólise ou trombectomia.
