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Nefropatia por imunoglobulina A

(Nefropatia por IgA, doença de Berger)

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2018
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Nefropatia por IgA é a deposição de imunocomplexos de IgA nos glomérulos, que se manifesta como hematúria, proteinúria e, em geral, insuficiência renal lentamente progressiva. O diagnóstico baseia-se no exame de urina e em biópsia renal. O prognóstico geralmente é bom. As opções de tratamento são os inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, corticoides, imunossupressores e ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (óleo de peixe).

A nefropatia por IgA é uma síndrome nefrítica, uma forma de glomerulonefrite crônica (GN) caracterizada pela deposição de imunocomplexos de IgA nos glomérulos. É a forma mais comum de GN em todo o mundo. Ocorre em todas as idades, com pico de início na adolescência e aos 20 anos; afeta homens 2 a 6 vezes mais do que mulheres; é mais comum em brancos e asiáticos que em negros. As prevalências estimadas são de 5% nos EUA, 10 a 20% no sul da Europa e na Austrália e 30 a 40% na Ásia. Entretanto, algumas pessoas com depósitos de IgA não desenvolvem doença clínica.

A causa é desconhecida, mas evidências sugerem que podem haver vários mecanismos, incluindo

  • Produção aumentada de IgA1

  • Defeito de glicosilação de IgA1 causando aumento da ligação com céluças mesangiais

  • Clearance de IgA1 diminuído

  • Sistema imunitário mucoso defeituoso

  • Produção excessiva de citoquinas que estimulam a proliferação de células mesangiais

Observaram-se clusters (grupamentos) familiares, sugerindo fatores genéticos pelo menos em alguns casos.

A função renal inicialmente é normal, mas pode se desenvolver doença renal sintomática. Poucos pacientes têm lesão renal aguda ou crônica, hipertensão grave ou síndrome nefrótica.

Sinais e sintomas

As manifestações mais comuns são persistência ou reincidência de hematúria macroscópica ou hematúria microscópica assintomática com proteinúria leve. Dor lombar e febre baixa podem acompanhar episódios agudos. Outros sintomas geralmente não são proeminentes.

A hematúria macroscópica habitualmente inicia-se após 1 a 2 dias de doença mucosa febril (do trato respiratório superior, sinusal, enteral), mimetizando assim GN aguda pós-infecciosa, exceto pelo início da hematúria, que é mais precoce, coincidindo com ou imediatamente após a doença febril. Quando cursa com alguma doença do trato respiratório superior, é às vezes chamada hematúria sinfaríngica.

A GN rapidamente progressiva é a manifestação inicial em < 10% dos pacientes.

Diagnóstico

  • Exame de urina

  • Algumas vezes, biópsia renal

O diagnóstico é sugerido por qualquer um dos seguintes aspectos:

  • Hematúria importante, particularmente no período de 2 dias de uma doença mucosa febril ou com dor no flanco

  • Achados incidentais no exame de urina

  • Ocasionalmente, GN rapidamente progressiva

Quando as manifestações são moderadas ou graves, o diagnóstico é confirmado por biópsia.

O exame de urina confirma hematúria microscópica, em geral, com eritrócitos dismórficos e, às vezes, cilindros hemáticos. A proteinúria discreta (< 1 g/dia) é típica e pode ocorrer sem hematúria; a síndrome nefrótica desenvolve-se em 20%. O nível sérico de creatinina geralmente é normal.

A biópsia renal mostra depósito granular de IgA e complemento (C3) na coloração por imunofluorescência em um mesângio expandido com focos de lesões proliferativas segmentares ou necrosantes. De modo importante, os depósitos de IgA mesangiais são inespecíficos e também podem ocorrer em muitas outras doenças, como vasculite associada à imunoglobulina A, cirrose, doença intestinal inflamatória, doença celíaca, psoríase, infecção pelo HIV câncer de pulmão e diversas doenças do tecido conjuntivo.

A deposição glomerular de IgA é a característica primária da vasculite associada à imunoglobulina A, e pode se diferenciada de nefropatia por IgA com base em amostras de biópsia, levando à hipótese de que a vasculite associada à imunoglobulina A pode ser uma forma sistêmica da nefropatia por IgA. Entretanto, a vasculite associada à imunoglobulina A é clinicamente distinta da nefropatia por IgA, geralmente manifestando-se com hematuria, exantema purpúrico, artralgias e dor abdominal.

Outros exames imunológicos séricos geralmente são desnecessários. As concentrações de complemento geralmente são normais. A concentração plasmática de IgA pode estar elevada e os complexos IgA-fibronectina circulantes estão presentes; entretanto, esses achados não são úteis para o diagnóstico.

Prognóstico

A nefropatia por IgA geralmente evolui lentamente; a insuficiência renal e a hipertensão desenvolvem-se dentro de 10 anos em 15 a 20% dos casos. A progressão para doença renal em estágio terminal ocorre em 25% dos pacientes após 20 anos. Quando a nefropatia por IgA é diagnosticada na infância, o prognóstico geralmente é bom. Entretanto, a hematúria persistente invariavelmente causa hipertensão, proteinúria e insuficiência renal. Os fatores de risco de progressão para falência renal incluem os seguintes:

  • Proteinúria > 1 g/dia

  • Nível elevado de creatinina

  • Hipertensão descontrolada

  • Hematúria microscópica persistente

  • Alterações fibróticas extensas nos glomérulos ou no interstício

  • Crescentes na biópsia

Tratamento

  • Em geral, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II para hipertensão, creatinina sérica < 1,2 mg/dL ou macroalbuminúria (proteína urinária > 300 mg/dia) e com uma proteína urinária alvo de < 500 mg/dia

  • Corticoides para doença progressiva, incluindo o aumento da proteinúria especialmente no intervalo nefrótico, ou o aumento no nível de creatinina sérica

  • Corticoides e ciclofosfamida para lesão proliferativa ou GN rapidamente progressiva

  • Transplante renal ao invés de diálise, se possível

Pacientes normotensos com função renal intacta (creatinina sérica < 1,2 mg/dL) e apenas proteinúria discreta (< 0,5 g/dia) geralmente são tratados com nada além de inibidores de angiotensina (iECAou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) e ácidos graxos ômega 3 (óleo de peixe). Os pacientes com insuficiência renal e proteinúria e hematúria mais graves geralmente recebem tratamento, que idealmente deve ser iniciado antes do estabelecimento de insuficiência renal significativa.

Inibidores de angiotensina na nefropatia por IgA

Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II são utilizados com base na premissa de que reduzem a pressão arterial, a proteinúria e a fibrose glomerular. Pacientes com genótipo DD para o gene da ECA podem apresentar maior risco de progressão da doença, mas podem também ter maior probabilidade de resposta aos inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II. Para os pacientes com hipertensão, os anti-hipertensivos de escolha incluem os inibidores da ECA ou os bloqueadores do receptor da angiotensina II, mesmo para doença renal crônica leve.

Corticoides e imunossupressores na nefropatia por IgA

Corticoides foram utilizados por vários anos, mas seu benefício não é bem documentado. Um protocolo utiliza metilprednisolona, 1 g, intravenosa (IV), uma vez ao dia, durante 3 dias, no início dos meses 1, 3 e 5, associada à prednisona, 0,5 mg/kg, VO, em dias alternados, durante 6 meses. Outro esquema usa prednisona começando em 1 mg/kg, VO uma vez ao dia com a dose gradualmente reduzida aos longo de 6 meses.

Em razão do risco de efeitos adversos, os corticoides provavelmente devem ser reservados aos pacientes com qualquer um dos seguintes:

  • Proteinúria piorando ou persistente (> 1 g/dia), especialmente se no intervalo nefrótico apesar de terapia máxima com inibidor de ACE ou bloqueador do receptor da angiotensina II

  • Aumento do nível de creatinina sérica

Utilizam-se combinações de corticoides IV e ciclofosfamida e prednisona oral para doenças graves, como nefropatia proliferativa ou em crescente (rapidamente progressiva). Evidências para o micofenolato de mofetil são conflitantes; ele não deve ser utilizado como tratamento de primeira linha. Entretanto, nenhuma desses fármacos evita a reincidência em pacientes transplantados. A terapia imunossupressora também deve ser evitada em pacientes com doença renal fibrótica avançado, que não é reversível.

Outros tratamentos

OmegaÁcidos graxos poli-insaturados ômega 3 (p. ex., 4 a 12 g/dia), disponíveis nos suplementos de óleo de peixe, foram utilizados para tratamento de nefropatia por IgA, mas os dados quanto à eficácia são contraditórios. Os mecanismos do efeito podem incluir alteração das citocinas inflamatórias.

Foram tentadas outras intervenções para reduzir a produção excessiva de IgA e inibir a proliferação mesangial. Eliminação de glúten, derivados de leite, ovos e carne da dieta; tonsilectomia e imunoglobulina 1 g/kg, intravenosa, 2 dias/mês, durante 3 meses, seguida de imunoglobulina, 0,35 mL/kg de solução a 16,5,%, intramuscular, a cada 2 semanas, durante 6 meses, teoricamente reduzem a produção de IgA. Heparina, dipiridamol e estatinas são alguns dos exemplos de inibidores de proliferação mesangial in vitro. Os dados que apoiam qualquer uma dessas intervenções são limitados ou inexistentes e nenhuma é recomendada para tratamento de rotina.

O transplante de rim é melhor que a diálise em razão da excelente e longa sobrevida livre de doença. A condição reincide em 15% dos receptores de transplantes.

Pontos-chave

  • Nefropatia por IgA é a causa mais comum de GN em todo o mundo e é comum entre jovens adultos, brancos e asiáticos.

  • Considerar o diagnóstico em pacientes com sinais inexplicáveis de GN, particularmente quando ocorre em 2 dias depois de uma doença mucosa febril ou com dor lombar.

  • Tratar os paciente com creatinina > 1,2 mg/dL ou proteinúria > 300 mg/dia com inibidores de ACE ou bloqueadores da angiotensina II.

  • Reservar os corticoides para pacientes com agravamento da função renal ou proteinúria (> 1 g/dia) apesar do tratamento máximo com inibidor de ACE ou bloqueador de angiotensina II.

  • Tratar os pacientes com lesão proliferativa ou GN rapidamente progressiva com corticoides e ciclofosfamida.

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