(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
O receptor de fosfolipase A2 tipo M (PLA2R) nos podócitos glomerulares foi identificado como o principal antígeno alvo em imunocomplexos depositados.
Nefropatia membranosa (NM) afeta principalmente adultos, nos quais é uma causa comum de síndrome nefrótica.
Etiologia
A NM geralmente é idiopática, mas pode ser secundária ao seguinte:
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Fármacos (p. ex., ouro, penicilamina, anti-inflamatórios não esteroides)
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Infecções (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite B ou C, sífilis, infecção pelo HIV)
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Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico)
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Tireoidite
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Câncer
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Doenças parasitárias (p. ex., malária, esquistossomose, leishmaniose)
Dependendo da idade do paciente, 4 a 20% apresentam câncer subjacente, incluindo câncer sólido de pulmão, de cólon, de estômago, de mamas e de rins; linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica e melanoma.
NM é rara em crianças e quando ocorre é decorrente, em geral, de infecção por vírus da hepatite B ou lúpus eritematoso sistêmico.
Trombose venosa renal é mais frequente na NM e é geralmente assintomática, mas pode se manifestar com dor lombar, hematúria e hipertensão. Pode progredir para embolia pulmonar.
Sinais e sintomas
Diagnóstico
O diagnóstico é sugerido pelo desenvolvimento de síndrome nefrótica, particularmente em pacientes com causas potenciais de NM. O diagnóstico é confirmado por biópsia.
A proteinúria é em níveis nefróticos em 80% dos casos. Os exames laboratoriais são realizados conforme indicado pela síndrome nefrótica. O RFG, se medido, é normal ou diminuído.
Os imunocomplexos são observados como depósitos densos na microscopia eletrônica ( Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas). Ocorrem depósitos subepiteliais densos no início da doença, com espículas de lâmina densa entre os depósitos. Mais tarde, os depósitos aparecem na MBG, ocorrendo espessamento significativo. Observa-se um padrão de deposição de IgG difuso e granular ao longo da MBG sem proliferação celular, exsudação ou necrose.
A identificação da presença ou ausência do anticorpo para PLA2R e a subclasse dos depósitos de IgG pode ajudar a diferenciar nefropatia membranosa secundária da idiopática. Por exemplo, os depósitos na idiopática são positivos para o anticorpo do PLA2R e predominantemente da IgG4, enquanto o anticorpo para PLA2R é tipicamente negativo para IgG1 e 2 predominam na NM associada a malignidade. (1).
Observam-se depósitos densos subepiteliais de tamanho médio por microscopia eletrônica na doença de fase I tardia (× 10.200).
Espículas do material de coloração da membrana basal pela prata se projetam da membrana basal (campo de alta potência em imersão em óleo com coloração prata de Jones, ampliação original × 1.000).
Deposição irregular de IgG granular difusa ao longo das paredes dos capilares glomerulares (imunofluorescência para IgG, ampliação original × 100).
Diagnóstico da causa
A avaliação dos pacientes com diagnóstico de NM geralmente é feita por:
A busca de câncer oculto geralmente é limitada à triagem adequada para a idade (p. ex., colonoscopia para pacientes > 50 anos com outros sintomas ou fatores de risco, mamografia para mulheres > 40 anos, dosagem de antígeno prostático específico para homens > 50 anos [idade > 40 anos para negros], radiografias de tórax e possivelmente TC do tórax para pacientes com risco de câncer pulmonar).
Referência sobre diagnóstico
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Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009.
Prognóstico
Cerca de 25% dos pacientes sofrem remissão espontânea, 25% desenvolvem proteinúria persistente em níveis não nefróticos, 25% desenvolvem síndrome nefrótica persistente e 25% evoluem para doença renal em estágio terminal. Mulheres, crianças e adultos jovens com proteinúria em concentração não nefrótica e aqueles com função renal normal persistente após 3 anos ou mais do diagnóstico tendem a apresentar pouca progressão da doença. Mais de 50% dos pacientes com proteinúria de nível nefrótico e que são assintomáticos ou que apresentam edema que pode ser controlado por diurético apresentarão remissão parcial ou completa em 3 a 4 anos.
O risco de progressão para insuficiência renal é maior entre pacientes com
Tratamento
O tratamento primário é o das causas subjacentes. Entre os pacientes com NM idiopática, os assintomáticos com proteinúria em concentrações não nefróticas não necessitam de tratamento; entretanto, a função renal deve ser monitorada periodicamente (p. ex., 2 vezes/ano quando aparentemente estável).
Pacientes com proteinúria de nível nefrótico que são assintomáticos ou apresentam edema que pode ser controlado com diuréticos devem ser tratados da síndrome nefrótica.
Os pacientes com hipertensão devem receber um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II; esses fármacos também podem beneficiar pacientes sem hipertensão pela redução da proteinúria.
Terapia imunossupressora
Os imunossupressores devem ser considerados apenas em pacientes com síndrome nefrótica idiopática sintomática e naqueles com risco de doença progressiva. No entanto, não há nenhuma evidência forte de que adultos com a síndrome nefrótica se beneficiem a longo prazo com a terapia imunossupressora. Pacientes mais velhos ou cronicamente enfermos têm maior risco de complicações infecciosas devido aos imunossupressores.
Não há nenhum protocolo de consenso, mas, historicamente, um regime comum incluía corticoides, seguidos de clorambucil. Mas esse esquema atualmente não é usado com frequência (ver a revisão do resumo de Cochrane: Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). Não há evidências fortes de que adultos com a síndrome nefrótica se beneficiem a longo prazo da terapia com imunossupressores. A maioria dos especialistas é favorável ao uso de combinações de ciclofosfamida e corticoides devido ao seu melhor perfil de segurança.
Para os pacientes que não toleram fármacos citotóxicos ou que não respondem a elas, pode ser benéfica a ciclosporina, 4 a 6 mg/kg, VO uma vez ao dia, por 4 meses, ou rituximabe, 375 mg/m2, IV 1 vez/semana durante 4 semanas pode ser benéfico.
Tratamentos não comprovados a longo prazo incluem imunoglobulina intravenosa e anti-inflamatórios não esteroides.
O transplante de rim com é uma opção para pacientes com insuficiência renal em estágio terminal. Há recorrência da NM em cerca de 10% dos pacientes, com perda de enxerto em até 50%.
Pontos-chave
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Embora a NM geralmente seja idiopática, os pacientes podem ter desordens associadas tratáveis, como cânceres, doenças autoimunes ou infecções.
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As manifestações iniciais são tipicamente aquelas da síndrome nefrótica (p. ex., edema, proteinúria no intervalo nefrótico e, ocasionalmente, hematúria microscópica e hipertensão).
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Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e considerar as doenças e causas associadas.
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Tratar a síndrome nefrótica e tratar a hipertensão inicialmente com inibidores da angiotensina.
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Considerar a terapia imunossupressa apenas para pacientes com síndrome nefrótica idiopática e naqueles com risco de doença progressiva.
