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Nefrite hereditária

(Síndrome de Alport)

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2018
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A nefrite hereditária é uma doença geneticamente heterogênea caracterizada pela síndrome nefrítica (hematúria, proteinuria, hipertensão, insuficiência renal eventual), geralmente acompanhada de surdez neurossensorial e, menos comumente, de doenças oftálmicas. A causa é uma mutação genética que afeta o colágeno tipo IV. O diagnóstico é feito por história familiar, exame de urina e biópsia (renal ou de pele). O tratamento é o mesmo da insuficiência renal crônica, às vezes incluindo transplante de rim.

A nefrite hereditária é uma síndrome nefrítica causada por uma mutação no gene COL4A5 que codifica a cadeia alfa-5 do colágeno tipo IV e produz fitas alteradas de colágeno tipo IV. O mecanismo pelo qual essa alteração causa doença glomerular é desconhecido, mas presume-se que haja alteração de estrutura e função; na maioria das famílias ocorre espessamento e adelgaçamento das membranas basais glomerulares e tubulares, com multilaminação da lâmina densa em uma distribuição focal ou local (padrão lamelar). Eventualmente, evolui para cicatriz e fibrose intersticial.

A doença é mais comumente herdada ligada a cromossomo X, apesar de existir uma variedade autossômica recessiva e, raramente, há variedades autossômicas dominantes. Casos com herança ligada ao X podem ser clinicamente classificados como

  • Forma juvenil: insuficiência renal se desenvolve entre 20 e 30 anos

  • Forma adulta: insuficiência renal se desenvolve em pessoas > 30 anos

Sinais e sintomas

Doença clássica ligada ao X em homens e doença autossômica recessiva são clinicamente semelhantes. Os pacientes desenvolvem sinais e sintomas renais similares aos da síndrome nefrítica aguda (p. ex., hematúria microscópica, hipertensão, eventualmente hematúria grave com proteinuria) e evoluem para insuficiência renal entre as idades de 20 e 30 anos (forma juvenil).

A perda auditiva neurossensorial está frequentemente presente, afetando as frequências mais altas; ela pode não ser percebida durante a primeira infância.

As anormalidades oftalmológicas — catarata (mais comum), lenticone anterior (uma protrusão cônica regular no aspecto anterior do cristalino em decorrência do afilamento da cápsula deste), esferofaquia (deformação esférica do cristalino que pode predispor à subluxação deste), nistagmo, retinite pigmentar, cegueira — também ocorrem com menor frequência do que a perda auditiva.

Doença ligada ao X ocorre em mulheres heterozigotas que, como têm um cromossomo X normal, geralmente têm sintomas menos graves e de progressão mais lenta do que os homens.

Alguns homens com doença ligada ao X desenvolvem insuficiência renal após os 30 anos, com perda auditiva que ocorre tardiamente ou é leve e doença autossômica dominante normalmente só causa insuficiência renal depois dos ≥ 45 anos de idade (formas adultas).

Em pacientes com a síndrome de Alport ligada ao X, a perda auditiva neurossensorial geralmente se manifesta na infância, enquanto a doença renal muitas vezes só se manifesta mais tarde na idade adulta.

Outras manifestações não renais raramente incluem polineuropatia e trombocitopenia.

Diagnóstico

  • Exame de urina

  • Biópsia renal

O diagnóstico é sugerido em pacientes com hematúria microscópica no exame de urina ou episódios reincidentes de hematúria macroscópica, em particular se houver anormalidades auditivas e visuais ou história familiar de doença renal crônica.

Em geral, realizam-se exame de urina e biópsia renal. Além de eritrócitos disfórmicos, a urina pode conter proteínas, leucócitos e cilindros de vários tipos. Raramente ocorre síndrome nefrótica. Não há alterações histológicas distinguíveis na microscopia óptica normal. O diagnóstico pode ser confirmado por qualquer um dos seguintes itens:

  • Biópsia renal com imunocoloração para os subtipos de colágeno tipo IV

  • Desorganização característica da lamina densa com espessamento e adelgaçamento variáveis das membranas basais capilares glomerulares observados na microscopia eletrônica

  • Biópsia de pele com imunocoloração pra os subtipos de colágeno tipo IV em um paciente com história familiar positiva

Em geral, é necessária a combinação de imunocoloração e microscopia eletrônica para distinguir nefrite hereditária de algumas formas de doença da membrana basal fina. Apesar de ainda não amplamente disponível, as técnicas moleculares de avaliação das mutações genéticas do DNA ou mRNA podem se tornar as técnicas diagnósticas de escolha.

Tratamento

  • O mesmo de outras causas de insuficiência renal crônica

  • Transplante de rim

O tratamento só é indicado quando ocorre uremia; é igual ao da insuficiência renal crônica de outras causas. Alguns relatos com poucos casos sugerem que o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II podem diminuir a progressão da doença renal. Transplante foi bem sucedido, mas a doença de anticorpos da membrana basal glomerular pode ocorrer, geralmente somente em homens, no rim transplantado. Indica-se aconselhamento genético.

Pontos-chave

  • Considerar nefrite hereditária se os pacientes têm hematúria além de uma anormalidade auditiva e/ou de visão ou história familiar de doença renal crônica.

  • Confirmar o diagnóstico por biópsia renal ou, às vezes, cutânea e imunocoloração para os subtipos de colágeno do tipo IV.

  • Tratar a doença renal crônica e considerar transplante.

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