(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
A glomerulosclerose segmentar focal (GSSF) é atualmente a causa mais comum de síndrome nefrótica idiopática (ou primária) entre adultos nos EUA. É especialmente comum em homens negros. Apesar de habitualmente ser idiopática, a GSSF pode ocorrer associada a outros fatores (GSSF secundária), como uso de drogas injetáveis (p. ex., heroína, lítio, interferona alfa, pamidronato, ciclosporina ou anti-inflamatórios não esteroides [causando nefropatia por analgésicos]), doença ateroembólica afetando os rins, obesidade, infecção pelo HIV ( Nefropatia associada ao HIV) e doenças que causam perda de néfron (p. ex., nefropatia de refluxo, nefrectomia subtotal, disgenesia renal [p. ex., oligomeganefronia: hipoplasia renal com número diminuído de néfrons]). Existem casos familiares.
Na GSSF, como a carga e o tamanho das barreiras de ultrafiltração são defeituosas, a proteinúria tipicamente não é seletiva, e afeta proteínas de alto peso molecular (p. ex., imunoglobulinas), assim como albumina. Os rins tendem a ser pequenos.
Sinais e sintomas
Diagnóstico
Suspeita-se de GSSF em pacientes com síndrome nefrótica, proteinúria, ou disfunção renal sem causa óbvia, particularmente pacientes com doenças ou uso de fármacos associados à GSSF.
Realizam-se exame de urina, dosagem de ureia, creatinina e excreção de proteínas em urina de 24 h.
O diagnóstico é confirmado por biópsia renal, que mostra hialinização focal e segmentar dos glomérulos, a imunocoloração geralmente mostra IgM e depósitos de complemento (C3) em um padrão nodular disperso. A microscopia eletrônica revela desaparecimento dos processos podais dos podócitos em casos idiopáticos, mas mostram apagamento irregular nos casos secundários. Pode ser visível a esclerose global, juntamente com glomérulos atróficos secundários. A biópsia pode ser falsamente negativa caso não haja amostras das áreas de alterações focais.
A imagem superior mostra o lado direito do glomérulo. O glomérulo com esclerose segmentar é formado pela luz dos capilares obliterados e aumento da quantidade de matriz mesangial. O restante do glomérulo é normal (coloração prata de Jones, × 400). Na imagem inferior, a matriz da cartilagem hialina, definida como material homogêne e de aparência vítrea, resulta da insudação das proteínas plasmáticas. Ocorre com frequência e não é diagnóstica (coloração prata de Jones, × 400).
A imunofluorescência anti-IgM revela a existência de IgM no mesângio ou nas áreas da hialinose (coloração globular homogênea à direita). Acredita-se que a IgM fique presa nas áreas de expansão e esclerose do mesângio (× 200).
Pode-se observar embotamento e apagamento extensos dos processos do podócito pela microscopia eletrônica (× 3.000).
O glomérulo central nessa amostra de biópsia revela esclerose global. O achado é inespecífico e pode ocorrer em resposta a lesões ou ao envelhecimento (coloração prata de Jones, × 100).
A lesão da ponta é a esclerose segmentar localizada no polo glomerular onde o túbulo se origina. Pode ser um marcador de melhor prognóstico (coloração prata de Jones, × 200).
Prognóstico
O prognóstico é reservado. A remissão espontânea ocorre em < 10% dos pacientes. A falência renal ocorre em > 50% dos pacientes em 10 anos; em 20%, ocorre doença renal em estágio terminal em 2 anos, apesar do tratamento e é mais provável se os pacientes têm fibrose tubulointersticial significativa. A doença tem progresso mais rápido em adultos do que em crianças.
A presença de esclerose segmentar focal persistente no polo glomerular em que se origina o túbulo (lesão da ponta) pode prever uma resposta mais favorável ao tratamento com corticoides. Outra variante, na qual as paredes capilares estão enrugadas ou colapsadas (GSSF colapsante, que tipicamente está associada ao abuso de drogas intravenosas ou infecção pelo HIV), sugere doença mais grave e de progressão rápida para falência renal. Gestação pode exacerbar a GSSF.
A GSSF reincide após transplante de rim: a proteinúria algumas vezes retorna horas após o transplante. Entre os pacientes transplantados em razão de GSSF, ao redor de 8 a 30% perdem seu enxerto devido à reincidência de GSSF; o risco é maior em crianças jovens, pacientes que não são negros, pacientes que desenvolvem falência renal em < 3 anos após o início da doença, pacientes com proliferação mesangial e pacientes com transplantes repetidos quando o diagnóstico antes do primeiro transplante era GSSF primária. As formas familiares de GSSF raramente recidivam após o transplante.
Os viciados em heroína com síndrome nefrótica decorrente de GSSF podem apresentar remissão completa se interromperem seu uso no início da doença.
Tratamento
Em geral, o tratamento não é eficaz. Pacientes com GSSF devem ser tratados com inibidores da angiotensina (com um inibidor da ECA ou bloqueador de receptor da angiotensina II), a menos que contraindicados por angioedema ou hiperpotassemia. Os pacientes com síndrome nefrótica devem ser tratados com uma estatina.
Na GSSF idiopática, indica-se um curso de terapia imunossupressora se a proteinúria alcançar o intervalo nefrótico ou se a função renal piorar, especialmente se a biópsia renal relevar uma lesão da ponta. Em comparação, pacientes com GSSF secundária, GSSF colapsante, ou fibrose tubulointersticial avançada na biópsia renal não são geralmente tratados com imunossupressão porque tendem a não responder; em vez disso, a doença primária é tratada.
Terapia imunossupressora
Corticoides (p. ex., prednisona, 1 mg/kg, VO, 1 vez/dia, ou 2 mg/kg em dias alternados) são recomendados por pelo menos 2 meses, apesar de alguns especialistas recomendarem por até 9 meses. Relataram-se taxas de resposta de 30 a 50% com tratamento prolongado e variam de acordo com a classificação da GSSF. Após remissão da proteinúria por 2 semanas, o corticoide é lentamente reduzido em ≥ 2 meses. Casos secundários ou familiares, GSSF colapsante e fibrose tubulointersticial avançada apresentam maior probabilidade de serem resistentes aos corticoides.
Se ocorrer apenas uma mnelhora discreta ou recidiva com o tratamento com corticoide, a remissão pode ser induzida com ciclosporina, 1,5 a 2 mg/kg VO bid durante 6 meses ou, alternativamente, micofenolato de mofetila (750 mg a 1000 mg VO bid durante 6 meses para pacientes > 1,25 m2 de superfície corporal, ou 600 mg/m2 de superfície corporal bid, até 1000 mg bid).
Em pacientes resistentes a altas doses de corticoides (p. ex., diabetes, osteoporose), pode-se administrar ciclosporina associada a uma dose menor de corticoides (p. ex., prednisona, 0,15 mg/kg, VO, 1 vez/dia).
Uma alternativa é plasmaférese com imunossupressão por tacrolimo.
Pontos-chave
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Suspeita-se de GSSF em pacientes com síndrome nefrótica, proteinúria, ou disfunção renal sem causa óbvia, particularmente pacientes com doenças ou uso de fármacos associados à GSSF.
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Quando possível, confirmar GSSF por biópsia renal com coloração imunitária e microscopia eletrônica.
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Considerar o tratamento com corticoides e, possivelmente, micofenolato mofetil ou ciclosporina ou se a GSSF é idiopática e a proteinúria alcançar a faixa nefrótica ou se função renal piorar.
