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Glomerulonefrite membranoproliferativa

(Glomerulonefrite Mesangiocapilar, Glomerulonefrite Lobular)

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2018
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Glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo heterogêneo de doenças que compartilham características mistas nefríticas e nefróticas e achados microscópicos. Afetam principalmente crianças. A causa é a deposição de imunocomplexos, que é idiopática ou secundária a doenças sistêmicas. O diagnóstico é por biópsia renal. O prognóstico geralmente é ruim. O tratamento, quando indicado, é feito com corticoides e fármacos antiplaquetários.

Glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo de doenças imunomediadas caracterizadas histologicamente por espessamento da membrana basal glomerular (MBG) e alterações proliferativas na microscopia. Existem 3 tipos, cada um podendo apresentar causas primárias (idiopáticas) ou secundárias. As formas primárias afetam crianças e adultos jovens com idades entre 8 e 30 anos e são responsáveis por 10% das síndromes nefróticas em crianças; as formas secundárias tendem a afetar adultos com > 30 anos. Homens e mulheres são igualmente afetados. Casos familiares relatados de alguns tipos sugerem que fatores genéticos desempenham um papel em pelo menos alguns casos. Muitos fatores contribuem para a hipocomplementenemia.

Glomerulonefrite membranoproliferativa, tipo I

O tipo I (proliferação mesangial com depósitos imunes) corresponde a 80 a 85% dos casos. A forma idiopática é rara. É mais comum ocorrer secundariamente a:

  • Doença sistêmica de imunocomplexos (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, crioglobulinemia mista, síndrome de Sjögren)

  • Infecções crônicas (p. ex., endocardite bacteriana, HIV hepatites B e C, abscessos viscerais, infecção de derivações ventriculoatriais)

  • Doenças malignas (p. ex., leucemia linfocítica crônica, linfomas, melanoma)

  • Outras doenças (p. ex., lipodistrofia parcial, deficiência de C2 e C3, sarcoidose, microangiopatias trombóticas)

Doença do depósito denso (glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II)

O tipo II (semelhante ao tipo I, com menos proliferação mesangial e com depósitos densos na MBG) é responsável por 15 a 20% dos casos. Provavelmente, é uma doença autoimune na qual um autoanticorpo IgG (fator nefrítico C3) se liga à C3 convertase, tornando C3 resistente à inativação; a coloração com imunofluorescência identifica C3 ao redor dos depósitos densos e no mesângio.

Glomerulonefrite membranoproliferativa, tipo III

Acredita-se que o tipo III seja uma doença semelhante ao tipo I e corresponde a poucos casos. A causa é desconhecida, mas pode estar relacionada com a deposição de imunocomplexos (IgG, C3). Um autoanticorpo IgG contra o componente terminal do complemento é encontrado em 70% dos pacientes. Depósitos subepiteliais podem ocorrer focalmente e parecem romper a MBG.

Sinais e sintomas

Em 60 a 80% dos casos, os sinais e sintomas são os da síndrome nefrótica. Os sinais e sintomas da síndrome nefrítica (glomerulonefrite aguda) são características de apresentação em 15 a 20% dos casos de doenças tipo I e tipo III e uma porcentagem mais elevada no tipo II. No diagnóstico, 30% dos pacientes apresentam hipertensão e 20% apresentam insuficiência renal; a hipertensão geralmente desenvolve-se quando ocorre diminuição do RFG.

Pacientes com a doença tipo II apresentam maior incidência de anormalidades oculares (drusas de lâmina basal, alterações difusas de pigmentação da retina, descolamento em forma de disco da mácula, neovascularização de coroide), que terminam por impedir a visão.

Diagnóstico

  • Biópsia renal

  • Perfil sérico do complemento

  • Testes sorológicos

O diagnóstico é confirmado por biópsia renal. A localização dos depósitos imunocomplexos pode ajudar a diferenciar os tipos; normalmente subendotelial e mesangial no tipo I, intramembranosa no tipo II e subepitelial no tipo III. Outros testes também são realizados.

Os perfis de complemento sérico são frequentemente mais anormais em glomerulonefrite membranoproliferativa do que em outras doenças glomerulares, fornecendo evidências para suporte do diagnóstico ( Perfis séricos do complemento nas glomerulonefrites membranoproliferativas). Os níveis de C3 geralmente são baixos. Na doença tipo I, a via clássica do complemento é ativada e C3 e C4 diminuem. C3 pode diminuir mais frequentemente do que C4 no diagnóstico e diminui ainda mais durante o acompanhamento, mas com o tempo se normaliza. Na doença tipo II, a via alternativa do complemento é ativada e C3 é mais frequente e severamente reduzido do que no tipo I, enquanto os níveis de C4 são normais. Na doença tipo III, C3 está reduzido, mas C4 é normal. O fator nefrítico C3 é detectável em 80% dos pacientes com doença tipo II e em alguns pacientes com o tipo I. O complemento terminal do fator nefrítico é detectável em 20% dos pacientes com o tipo I, raramente em pacientes com o tipo II e em 70% dos pacientes com o tipo III.

Tabela
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Perfis séricos do complemento nas glomerulonefrites membranoproliferativas

Tipo

Perfil do complemento

Comentários

Tipo I

Via clássica do complemento ativada

C3: diminuído

C4: diminuído

C3 pode estar diminuído mais frequentemente do que C4 no diagnóstico e diminui ainda mais durante o acompanhamento, mas com o tempo se normaliza.

O fator nefrítico C3 pode ser detectado em alguns pacientes.

O fator nefrítico do complemento terminal pode ser detectado em 20% dos pacientes.

Tipo II

Via alternativa do complemento ativada

C3: frequente e gravemente reduzido.

C4: normal

O fator nefrítico C3 pode ser detectado em 80% dos pacientes.

O fator nefrítico do complemento terminal raramente pode ser detectado.

Tipo III

C3: reduzido

C4: normal

O fator nefrítico do complemento terminal pode ser detectado em 70% dos pacientes.

Os exames sorológicos (p. ex., para lúpus eritematoso sistêmico, hepatites B e C e crioglobulinemia) são aconselhados para verificar as causas secundárias da doença tipo I.

O hemograma, geralmente obtido durante a avaliação diagnóstica, demonstra anemia normocítica e normocrômica, geralmente desproporcional ao estágio de insuficiência renal (possivelmente em decorrência da hemólise) e trombocitopenia em razão do consumo de plaquetas.

Prognóstico

O prognóstico é bom se a condição que causa a glomerulonefrite membranoproliferativa secundária é tratada com sucesso. A glomerulonefrite membranoproliferativa idiopática do tipo I geralmente evolui lentamente; o tipo II progride de modo mais rápido. Em geral, o prognóstico a longo prazo é ruim. A doença renal em estágio terminal ocorre em 50% dos pacientes em 10 anos e em 90% em 20 anos. A remissão espontânea ocorre em < 5%. A glomerulonefrite membranoproliferativa do tipo I reincide em 30% dos pacientes com transplante renal e a do tipo II reincide em 90%, mas, apesar dessa alta taxa de recorrência, só raramente leva à perda de enxerto. Os resultados tendem a ser piores se a proteinúria estiver presente em níveis nefróticos.

Tratamento

  • Corticoides para crianças com proteinúria em nível nefrótico

  • Dipiridamol e ácido acetilsalicílico para adultos

  • Transplante de rim para pacientes com doença renal em estágio terminal

As doenças de base são tratadas quando possível. A terapia específica provavelmente não é indicada para pacientes com proteinúria no intervalo não nefrótico, o que costuma sugerir progressão lenta.

Em crianças nefróticas com proteinúria de nível nefrótico, o tratamento é feito com corticoides (p. ex., com prednisona, 2,5 mg/kg, VO uma vez ao dia, em dias alternados [máximo de 80 mg/dia]), durante 1 ano, seguido de redução gradual para uma dose de manutenção de 20 mg em dias alternados, durante 3 a 10 anos, que pode estabilizar a função renal. Entretanto, o tratamento com corticoides pode causar retardo de crescimento e hipertensão.

Em adultos, dipiridamol, 225 mg VO uma vez ao dia, com ácido acetilsalicílico (975 mg VO uma vez ao dia) durante 1 ano parece estabilizar a função renal em 3 a 5 anos, mas em 10 anos não é diferente de placebo. Estudos com fármacos antiplaquetárias apresentam resultados inconsistentes.

Tratamentos alternativos às vezes substituem os tratamentos habituais (p. ex., os corticoides podem exacerbar a hepatite C de base). Incluem interferona-alfa 2A e 2B peguiladas (com acréscimo de ribavirina se a depuração de creatinina for > 50 mL/min) para a doença associada ao vírus da hepatite C e plasmaferese com corticoides para crioglobulinemia grave concomitante ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. Os inibidores da ECA podem reduzir a proteinúria e auxiliar o controle da hipertensão.

Pontos-chave

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo de doenças mediadas pelo sistema imunitário com algumas características histológicas comuns.

  • A maioria dos pacientes geralmente apresenta síndrome nefrótica, mas eles podem ter síndrome nefrítica.

  • Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e obter o perfil sérico do complemento e fazer testes sorológicos.

  • Tratar as crianças que têm proteinúria no intervalo nefrótico com corticoides.

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