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Carcinoma de células renais

(Adenocarcinoma renal)

Por

J. Ryan Mark

, MD,

  • Assistant Professor, Department of Urology
  • Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2019
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Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes estão ausentes, assim geralmente suspeita-se do diagnóstico com base em achados incidentais. O diagnóstico é confirmado por TC ou RM e, ocasionalmente, por biópsia. O tratamento inclui cirurgia na doença precoce e terapia direcionada, normalmente por um protocolo experimental ou tratamento paliativo em doença avançada.

O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos. Tumores renais malignos menos comuns incluem carcinoma de células transicionais, tumor de Wilms (mais frequentemente em crianças) e sarcomas.

Nos EUA, cerca de 73.820 novos casos de carcinoma de células renais e outros tumores renais e 14.770 mortes ocorrem a cada ano (estimativas de 2019). CCR ocorre com frequência discretamente maior em homens (incidência homem:mulher é cerca de 3:2). As pessoas afetadas geralmente têm entre 50 e 70 anos de idade. Os fatores de risco incluem:

  • Tabagismo, que dobra o risco (em 20 a 30% dos pacientes)

  • Obesidade

  • Uso excessivo de fenacetina

  • Doença cística renal adquirida em pacientes em diálise

  • Exposição a certos agentes de contraste radiopacos, asbesto, cádmio e substância para curtir couro e derivados de petróleo

  • Algumas síndromes familiares, em particular na doença de von Hippel-Lindau

CCR tende a desencadear a formação de trombos nas veias renais, que ocasionalmente se propagam para a veia cava. Invasão tumoral da parede da veia é incomum. CCR sofre metástase com mais frequência para linfonodos, pulmões, glândulas adrenais, fígado, cérebro e ossos.

Sinais e sintomas

Os sintomas geralmente não surgem até uma fase tardia, quando o tumor pode já ser grande e metastático. Hematúria micro ou macroscópica é a forma de apresentação mais comum, seguida de dor no flanco, massa palpável e febre de origem indeterminada. Algumas vezes, ocorre hipertensão por isquemia segmentar e compressão do pedículo. Síndromes paraneoplásicas ocorrem em 20% dos pacientes. A policitemia pode resultar do aumento da atividade da eritropoietina. Entretanto, também pode haver anemia. Hipercalcemia é comum e pode exigir tratamento. Trombocitose, caquexia, ou amiloidose secundária podem se desenvolver.

Diagnóstico

  • TC com contraste ou RM

Mais frequentemente, uma massa renal pode ser detectada incidentalmente durante exame de imagem abdominal (p. ex., TC, ultrassonografia) realizado por outros motivos. Nos demais casos, o diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e confirmado por TC abdominal com ou sem meio de contraste, ou por RM. (Ver Exames de imagem geniturinária.) Uma massa renal intensificada por radiocontraste sugere fortemente carcinoma de células renais (CCR). Tomografia computadorizada e RM também fornecem informações sobre a extensão local e o envolvimento ganglionar. A RM fornece informações adicionais quanto a extensão para a veia renal e veia cava e tem substituído a vasografia da veia cava inferior. Ultrassonografia e urografia intravenosa podem mostrar uma massa, mas fornecem menos informações sobre as características da massa e a extensão da doença do que a TC ou a RM.

Em geral, massas cancerosas e não cancerosas podem ser diferenciadas radiologicamente, mas algumas vezes é necessária a cirurgia para o diagnóstico. A biópsia com agulha não tem sensibilidade suficiente quando os achados são duvidosos, sendo recomendada apenas quando houver padrão infiltrativo numa massa pequena, quando a massa renal puder ser uma metástase de outro câncer conhecido, ou, algumas vezes, para confirmar o diagnóstico antes de quimioterapia para metástases.

A TC tridimensional, a angiografia por TC e a angiografia por ressonância magnética são utilizadas antes da cirurgia, em particular antes da cirurgia com conservação de néfrons, para definir a natureza do CCR, para determinar com mais precisão o número de artérias renais presentes e delinear o padrão vascular. (Ver Exames de imagem geniturinária.) Esses exames de imagem virtualmente substituíram a aortografia e a angiografia seletiva renal.

Radiografia de tórax e exames hepáticos são essenciais. Se a radiografia de tórax for anormal, realiza-se TC de tórax. Se a fosfatase alcalina estiver elevada, pode ser necessário o mapeamento ósseo. Dosar eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), creatinina e cálcio séricos. A ureia e a creatinina não são afetadas, a menos que ambos os rins estejam pacientes.

Estadiamento

As informações da avaliação tornam possível o estadiamento preliminar. O sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase) foi recentemente refinado para ser mais preciso (ver tabelas Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma de células renais) e (Definições TNM para carcinoma de células renais). No diagnóstico, o CCR está localizado em 45% das vezes, localmente invasivo em aproximadamente 33% e disseminado para órgãos a distância em 25%.

Tabela
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Estadiamento TNM* da AJCC para carcinoma de células renais

Estágio

Tumor

Metástase linfonodal regional

Metástase à distância

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

IV

T4

Qualquer N

M0

Qualquer T

Qualquer N

M1

*Para definições TNM da AJCC, ver tabela Definições TNM para carcinoma de células renais.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumor, linfonodo (node) e metástase.

Adaptado de Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabela
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Definições TNM no carcinoma de células renais

Característica

Definição

Tumor primário

TX

Sem informações para avaliar o tumor primário

T0

Nenhuma evidência de tumor primário

T1

≤ 7 cm na maior dimensão

Limitado ao rim

T1a

≤ 4 cm na maior dimensão

T1b

> 4 cm, mas ≤ 7 cm na maior dimensão

T2

≥ 7 cm na maior dimensão

Limitado ao rim

T2a

> 7 cm, mas ≤ 10 cm na maior dimensão

T2b

> 10 cm na maior dimensão

T3

Estende-se para as principais veias ou invade os tecidos perinéfricos, mas não além da fáscia de Gerota ou da glândula adrenal

T3a

Estende-se para as veias renais ou seus ramos segmentais ou invade o tecido adiposo perienal e/ou seio renal, mas não além da fáscia de Gerota

T3b

O tumor cresce na parte da grande veia que leva ao coração (veia cava) que está dentro do abdome.

T3c

O tumor cresceu na parte da veia cava que está dentro do tórax ou está crescendo na parede da veia cava

T4

O tumor se espalhou além da fáscia renal (a camada fibrosa que envolve o rim e o tecido adiposo adjacente). O tumor pode ter crescido na glândula adrenal (na parte superior do rim).

Metástase linfonodal regional

NX

Não avaliável

N0

Nenhum

N1

Presente

Metástase à distância

M0

Nenhum

M1

Metástase distante, incluindo disseminação para linfonodos distantes

TNM = tumor, nodo e metástase.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognóstico

As taxas de sobrevida em 5 anos variam de aproximadamente 81% para o grupo I do American Joint Commission on Cancer (AJCC) (T1 N0 M0) a 8% para o grupo IV (T4 ou M1). O prognóstico é reservado para pacientes com carcinoma de células renais (CCR) metastático ou recidivante porque os tratamentos geralmente são ineficazes para cura, embora úteis como paliativo.

Tratamento

  • Para o carcinoma de células renais (CCR) precoce, tratamento cirúrgico

  • Para o CCR avançado, tratamentos paliativos ou protocolos experimentais

Tratamentos curativos

A nefrectomia radical (remoção de rim, glândula adrenal, gordura perirrenal e fáscia de Gerota) é o tratamento-padrão para CCR localizado e fornece uma possibilidade razoável de cura. Os resultados com procedimentos abertos ou laparoscópicos são comparáveis; a recuperação é mais fácil nos procedimentos laparoscópicos A cirurgia conservadora de néfrons (nefrectomia parcial) é possível e apropriada para os pacientes com rim contralateral normal se o tumor for < 4 a 7 cm. Nefrectomia parcial está ganhando popularidade porque resulta em menor incidência de doença renal crônica do que a nefrectomia radical. A destruição não cirúrgica dos tumores renais por meio de congelamento (criocirurgia) ou energia térmica (ablação por radiofrequência), na maioria das vezes por via percutânea, não é atualmente recomendada como tratamento primário. Elas são realizadas em pacientes altamente selecionados, mas os dados a longo prazo sobre a eficácia e as indicações ainda não estão disponíveis.

Nos tumores que envolvem a veia renal e a veia cava, a cirurgia pode ser curativa, se não existirem metástases a distância ou em linfonodos.

Se os dois rins forem afetados, a nefrectomia parcial de um ou de ambos os rins é habitualmente preferível à nefrectomia radical bilateral, se for tecnicamente possível.

A radioterapia não é mais combinada com nefrectomia; entretanto, a radioterapia estereotáxica corpórea para pequenas massas renais está sendo explorada.

O uso adjuvante da terapia sistêmica após cirurgia não foi capaz de prolongar a sobrevida em vários ensaios clínicos. Contudo, a melhora na sobrevida livre de doença observada em pacientes tomando sunitinibe adjuvante no S-TRAC levaram à sua aprovação para uso após ressecção em pacientes de alto risco (1).

Tratamentos paliativos

Os tratamentos paliativos incluem nefrectomia, embolização tumoral e possivelmente radioterapia com feixes externos. A ressecção de metástases é um tratamento paliativo e, se as metástases forem em número limitado, prolonga a sobrevida em alguns pacientes, particularmente daqueles que apresentam intervalo prolongado entre o tratamento inicial (nefrectomia) e o desenvolvimento das metástases. Apesar do CCR metastático ser tradicionalmente caracterizado como radiorresistente, a radioterapia pode ser paliativa quando o CCR é metastático nos ossos.

Para alguns pacientes, a quimioterapia reduz o tamanho do tumor e prolonga a vida. Cerca de 10 a 20% dos pacientes respondem a interferona-alfa 2b ou IL-2, apesar de a reposta ser duradoura em < 5%. Vários novos tratamentos direcionados demonstraram eficácia para tumores avançados: sunitinibe, sorafenibe, bevacizumabe, pazopanibe, cabozantinibe, axitinibe e lenvatinibe (inibidores da tirosinoquinase) e tensirolimo e everolimo, que inibem o alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR).

A terapia sistêmica mais recente disponível para carcinoma de células renais metastático que progrediu em relação à terapia direcionada é com nivolumabe e pembrolizumabe. Esses anticorpos monoclonais contra a PD-1 funcionam bloqueando a interação da PD-1/ PD-L1 entre células tumorais e células T infiltrantes, bloqueando assim a inibição da resposta imunitária mediada pela via PD-1, como a resposta imunitária antitumoral. Nivolumabe mostrou prolongar a sobrevida geral em 5,4 meses (25,0 versus 19,6 meses; P < 0,002) em comparação ao everolimo em pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado que haviam sido tratados com um ou mais inibidores da tirosina quinase (2). Recentemente, demonstrou-se que a associação de nivolumabe/ipilimumabe tem uma sobrevida geral superior em comparação com sunitinibe em pacientes com CCR metastático de risco intermediário e de baixo risco previamente não tratados (3). Da mesma maneira, a combinação de pembrolizumabe/axitinibe superou o sunitinibe, melhorando a sobrevida geral, a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta objetiva em todos os grupos de risco (4). Agora, utilizam-se essas combinações como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer renal metastático.

Outros tratamentos são experimentais. Incluem transplantes de células-tronco, outras interleucinas, tratamento antiangiogênico (p. ex., talidomida) e terapia com vacinas. Agentes quimioterápicos tradicionais, isolados ou combinados, e progestágenos são ineficazes.

A nefrectomia citorredutora antes da terapia sistêmica é controversa, depois de o estudo CARMENA (Ensaio Clínico para Avaliar a Importância da Nefrectomia), um ensaio clínico randomizado de fase III que comparou a nefrectomia citorredutora seguida por sunitinibe com o uso isolado de sunitinibe, mostrou que a sobrevida não piorou ao tratar usando apenas sunitinibe (5).

Maior conhecimento dos subtipos genéticos do RCC está levando à evolução das recomendações de tratamento que são mais específicas.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • O carcinoma de células renais (CCR), um adenocarcinoma, corresponde a 90 a 95% dos tumores renais primários malignos.

  • Sintomas (na maioria das vezes hematúria grosseira ou microscópica), geralmente só se desenvolvem depois que o tumor é extenso ou metastático, assim a descoberta incidental é comum.

  • Diagnosticar CCR por RM ou TC com contraste e fazer radiografia de tórax e testes da função hepática.

  • Tratar CCR mais localizado com nefrectomia radical.

  • Tratar CCR avançado com combinação de imunoterapia, terapias com fármacos direcionados ou interferon alfa-2b ou IL-2 e/ou cirurgia.

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