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Náuseas e vômitos

Por

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology
  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Última modificação do conteúdo mar 2020
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Náusea, uma sensação desagradável de ter que vomitar, representa a percepção de estímulos aferentes (incluindo tônus parassimpático aumentado) para o centro de vômitos medular. Vômito consiste na expulsão forçada do conteúdo gástrico produzida por contrações involuntárias da musculatura abdominal quando o fundo gástrico e o esfíncter inferior do esôfago estão relaxados.

Os vômitos devem ser diferenciados de regurgitação, a eliminação do conteúdo gástrico sem náuseas associadas ou contrações musculares abdominais forçadas. Pacientes com acalasia, síndrome de ruminação ou divertículo de Zenker podem regurgitar alimentos não digeridos sem náuseas.

Náuseas e vômitos em lactentes e crianças são discutidos em outras partes.

Complicações

Vômito intenso pode causar desidratação sintomática e anormalidades eletrolíticas (normalmente alcalose metabólica com hipopotassemia) ou, raramente, laceração esofágica parcial (Mallory-Weiss) ou total (síndrome de Boerhaave).

Se o paciente estiver inconsciente ou apenas parcialmente consciente, o vômito pode ser inalado (broncoaspirado). O ácido no vômito pode irritar seriamente os pulmões, causando pneumonia de aspiração.

Vômito crônico pode resultar em desnutrição, perda ponderal e alterações metabólicas.

Etiologia

As náuseas e vômitos ocorrem em resposta a determinadas condições que afetam o centro do vômito. Alguns desses quadros se originam no trato gastrointestinal (GI) ou no sistema nervoso central (SNC), ou podem resultar de várias doenças sistêmicas ( Algumas causas de náuseas e vômitos).

As causas mais comuns de náuseas e vômitos são:

A síndrome de vômito cíclico (SVC) é um distúrbio incomum caracterizado por ataques intensos e discretos de vômito ou, às vezes, apenas náuseas que ocorrem em intervalos variáveis, com saúde normal entre os episódios e nenhuma anormalidade estrutural demonstrável. É mais comum durante a infância (a média de idade de início é 5 anos) e tende à remissão com a idade adulta. Vômitos cíclicos em adultos podem ocorrer com o uso regular da maconha (Cannabis) (síndrome de hiperêmese da maconha); os vômitos podem ser aliviados por um banho quente e desaparecem após a interrupção do uso da maconha.

Náuseas e vômitos crônicos são um distúrbio funcional caracterizado pela ocorrência dos sinais e sintomas por pelo menos 6 meses, incluindo os últimos 3 meses. Náuseas e/ou vômitos incômodos ocorrem pelo menos 1 vez por semana. Esse transtorno deve ser considerado nos pacientes que, após a investigação de rotina (incluindo a endoscopia alta), não têm evidências de doença orgânica, sistêmica ou metabólica passíveis de explicar os sinais e sintomas e para os pacientes para os quais a indução dos vômitos, os transtornos alimentares, a regurgitação e a ruminação (1) foram descartados.

Tabela
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Algumas causas de náuseas e vômitos

Causa

Achados sugestivos*

Abordagem diagnóstica

Distúrbios gastrointestinais

Obstipação, distensão, timpanismo à percussão

Frequentemente vômito bilioso, cicatrizes cirúrgicas abdominais ou hérnia

Radiografias do abdome, em ortostatismo e supino

Vômitos, diarreia

Exame abdominal benigno

Avaliação clínica

Gastroparesia ou íleo paralítico

Regurgitação de alimentos parcialmente digeridos poucas horas após a ingestão

Frequente em diabéticos com glicemia alta ou depois de cirurgia abdominal

Radiografias do abdome, em ortostatismo e supino

Algumas vezes, exame de imagem do esvaziamento gástrico

Náusea leve a moderada durante muitos dias, às vezes, vômitos

Icterícia, anorexia, mal-estar

Às vezes, sensibilidade leve em relação ao fígado

Aminotransferase sérica, bilirrubina, títulos do vírus da hepatite

Víscera perfurada ou outra causa de abdome agudo (p. ex., apendicite, colecistite, pancreatite)

Dor abdominal significativa

Normalmente, sinais peritoniais

Ingestão de substâncias tóxicas

Geralmente aparente com base na história

Varia de acordo com a substância

Doenças do sistema nervoso central (SNC)

Trauma contuso da cabeça

Aparente com base na história

TC do crânio

Hemorragia do sistema nervoso central

Dor de cabeça de início súbito, alteração do estado mental

Frequentemente, sinais meníngeos

TC do crânio

Punção lombar se a tomografia computadorizada estiver normal

Infecção do sistema nervoso central

Dor de cabeça de início gradual

Muitas vezes sinais meníngeos, alteração do estado mental

Às vezes erupção petequial* decorrente de meningococcemia

TC do crânio

Punção lombar

Pressão intracraniana reduzida (p. ex., causada por hematoma ou tumor)

Dor de cabeça, alteração do estado mental

Às vezes, déficits neurológicos focais

TC do crânio

Vertigem, nistagmo, sintomas que pioram com o movimento

Às vezes, tinido

Dor de cabeça algumas vezes precedida ou acompanhada de aura neurológica ou fotofobia

Muitas vezes, história de crises similares recorrentes

Em pacientes com enxaqueca conhecida, possível desenvolvimento de outras doenças do sistema nervoso central

Avaliação clínica

Tomografia computadorizada do crânio e punção lombar são consideradas caso a avaliação não esteja clara

Aparente com base na história

Avaliação clínica

Transtornos psicogênicos (como anorexia e bulimia nervosa)

Ocorrendo com estresse

Comer alimento considerado repulsivo

Avaliação clínica

Condições sistêmicas

Câncer avançado (independente de quimioterapia ou obstrução intestinal)

Aparente com base na história

Avaliação clínica

Poliúria, polidipsia

Muitas vezes, desidratação significativa

Com ou sem história de diabetes

Glicose sérica, eletrólitos, cetonas

Efeito adverso ou toxicidade a fármaco

Aparente com base na história

Varia de acordo com a substância

Muitas vezes aparente com base na história

Asterix (flapping)

Muitas vezes icterícia na doença hepática avançada, odor urêmico na insuficiência renal

Testes laboratoriais da função hepática e renal

Nível de amônia no sangue

Gestação

Ocorre frequentemente pela manhã ou é desencadeado pela alimentação

Exame benigno (possivelmente desidratação)

Teste de gestação

Aparente com base na história

Avaliação clínica

Dor intensa (p. ex., decorrente de cálculo renal)

Varia de acordo com a causa

Avaliação clínica

*Algumas vezes, os vômitos com esforço (causados por qualquer distúrbio ou doença) causam petéquias na parte superior do tronco superior e na face, podendo se assemelhar à meningococcemia. Pacientes com meningococcemia em geral ficam muito enfermos, ao passo que aqueles com petéquias causadas por vômitos parecem ficar bem.

Referência sobre etiologia

Avaliação

História

História da doença atual deve detectar a frequência e duração do vômito; sua relação com possíveis fatores precipitantes, como ingestão de fármacos ou toxinas, lesão na cabeça e movimento (i.e., viagens de carro, avião, barco, brinquedos de parques de diversões); e se o vômito contém bile (substância amarga, amarelo-esverdeada) ou sangue (material vermelho ou “em borra de café”). Sinais e sintomas importantes associados são dor abdominal e diarreia, parada de eliminação de gases ou fezes, cefaleia, vertigem ou ambas.

A revisão dos sistemas busca sintomas dos distúrbios causadores, como amenorreia e aumento mamário (gestação), poliúria e polidipsia (diabetes) e hematúria e dor no flanco (nefrolitíase).

História clínica anterior deve incluir causas conhecidas, como gestação, diabetes, enxaqueca, doença hepática ou renal, câncer (incluindo a data de realização de quimioterapia ou radioterapia) e cirurgia abdominal prévia (que pode causar obstrução intestinal pelas aderências). Todos os fármacos e substâncias ingeridas recentemente devem ser averiguados; algumas substâncias podem não manifestar toxicidade até diversos dias após a ingestão (p. ex., paracetamol, alguns cogumelos).

Devem-se verificar a história familiar de vômitos recorrentes.

Exame físico

A verificação dos sinais vitais deve observar especificamente a presença de febre ou hipovolemia (p. ex., taquicardia, hipotensão ou ambos).

O exame geral deve procurar icterícia ou erupções cutâneas.

No exame abdominal, o médico deve procurar por distensões e cicatrizes cirúrgicas; ausculte se há ruídos intestinais e qual sua qualidade (normais, agudos); percuta procurando por timpanismo; e palpe em busca de áreas doloridas, achados peritoneais (p. ex., reação de defesa, rigidez, sensibilidade à descompressão) e qualquer massa, organomegalia ou hérnias. Exame de toque retal e (em mulheres) exame ginecológico para localizar sensibilidades, massas e sangue são essenciais.

O exame neurológico deve observar especificamente o estado mental, nistagmo, sinais de meningite (i.e., rigidez no pescoço, sinais de Kernig ou Brudzinski) e sinais oculares de aumento da pressão intracraniana (p. ex., papiledema, ausência de pulso venoso, paralisia do 3º nervo craniano) ou hemorragia subaracnoide (hemorragia retiniana).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Sinais de hipovolemia

  • Cefaleia, rigidez de pescoço ou alteração do estado mental

  • Sinais peritoniais

  • Abdome distendido, timpânico à percussão

Interpretação dos achados

Muitos achados são sugestivos de uma causa ou grupo de causas ( Algumas causas de náuseas e vômitos).

Vômitos que ocorrem logo após a ingestão de fármacos ou toxinas ou exposição ao movimento em um paciente com exame neurológico e abdominal normal podem ser atribuídos de maneira confiável a essas causas, assim como também os vômitos em uma mulher com gestação conhecida e exame benigno. É muito provável que o vômito agudo acompanhado de diarreia em um paciente saudável com exame benigno seja causado por uma gastroenterite infecciosa; uma avaliação mais detalhada pode ser adiada.

Os vômitos podem ocorrer quando se pensa em comer ou não têm relação temporal com a alimentação, sugerindo assim uma causa psicogênica, do mesmo modo que história familiar de náuseas e vômitos funcionais. Os pacientes devem ser inquiridos sobre relação de vômitos e eventos estressantes, já que podem não reconhecer a associação ou mesmo admitir que se sintam perturbados durante essas ocasiões.

Exames

Todas as mulheres em idade gestacional devem ser submetidas a teste urinário de gestação. Os pacientes com vômitos intensos, vômitos por mais de 1 dia ou sinais de desidratação ao exame físico devem fazer exames laboratoriais (como eletrólitos, nitrogênio ureico, creatinina, glicose, exame de urina e, às vezes, provas de função hepática). Pacientes com sintomas ou sinais alarmantes devem ser submetidos a testes de acordo com seus sintomas ( Algumas causas de náuseas e vômitos).

A avaliação de vômitos crônicos geralmente inclui os testes laboratoriais previamente citados, além de endoscopia digestiva alta, radiografias do intestino delgado e exames para averiguar o esvaziamento gástrico e a motilidade antroduodenal.

Tratamento

Condições específicas, incluindo desidratação, devem ser tratadas. Mesmo sem desidratação significativa, o tratamento com líquidos intravenosos (solução fisiológica a 0,9%, 1 L ou 20 mL/kg em crianças) geralmente provocam a melhora dos sintomas. Em adultos, diversos antieméticos são eficazes ( Alguns fármacos orais para os vômitos). A escolha do agente varia com a causa e a gravidade dos sintomas. A utilização normalmente é feita como segue:

  • Enjoo devido ao movimento: anti-histamínicos, adesivo de escopolamina ou ambos

  • Sintomas leves a moderados: proclorperazina ou metoclopramida

  • Vômitos graves ou refratários ou vômitos causados pela quimioterapia: antagonistas 5-HT3, antagonistas dos receptores da neuroquinina-1 (p. ex., aprepitanto)

Somente agentes parenterais ou sublinguais devem ser usados para os pacientes com vômitos ativos.

Para vômitos psicogênicos, a reafirmação indica a consciência do desconforto do paciente e o desejo de trabalhar para o alívio dos sintomas, independentemente da causa. Comentários como “não há nada de errado” ou “o problema é emocional” devem ser evitados. Tratamento sintomático breve com antieméticos pode ser tentado. Caso haja necessidade de manuseio mais longo, visitas regulares ao consultório para suporte podem ajudar a resolver o problema de base.

Tabela
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Alguns fármacos orais para os vômitos

Fármaco

Dose habitual

Comentários

Anti-histamínicos orais

Dimenidrinato

50 mg de 6/6 h ou até de 4/4 h

Usado para tratar vômitos de etiologia labiríntica (p. ex., enjoo de movimento, labirintite)

Meclizina

25 mg de 8/8 h

Antagonistas do 5-HT3

Dolasetrona

12,5 mg IV, no início das náuseas e vômitos

Usado para tratar vômito grave ou refratário, ou vômito causado por quimioterapia

Possíveis efeitos adversos: constipação, diarreia, dor abdominal

Granisetrona

1 mg VO ou IV de 8/8 h

Ondansetrona

4 a 8 mg VO ou IV de 8/8 h

Palonosetrona

Profilaxia: 0,25 mg IV em dose única 30 minutos antes da quimioterapia.

Outros fármacos

Aprepitant

o125 mg VO 1 h antes da quimioterapia no primeiro dia, a seguir 80 mg/dia na manhã dos 2º e 3º dias

Quando usado com ondansetrona, 32 mg IV 30 minutos antes da quimioterapia apenas no primeiro dia

Quando usado com dexametasona 12 mg VO 30 minutos antes da quimioterapia no 1º dia e 8 mg/dia pela manhã no 2º, 3º e 4º dias

Usado em regimes quimioterápicos altamente emetogênicos

Possíveis efeitos adversos: sonolência, cansaço, soluços

Metoclopramida

5 a 20 mg VO ou IV de 8/8 h ou até de 6/6 h

Usado para tratamento inicial de vômitos leves

Perfenazina

5 a 10 mg IM ou 8 a 16 mg VO por dia em doses fracionadas; dose máxima de 24 mg/dia

Proclorperazina

5–10 mg IV ou 25 mg por via retal

Escopolamina

Adesivo de 1 mg usado por até 72 horas

Usado para tratar enjoo devido ao movimento

Possíveis efeitos adversos; menos transpiração, pele seca

Pontos-chave

  • Muitos episódios de náuseas e vômitos têm causa óbvia e benigna, precisando assim somente de tratamento sintomático.

  • Atenção para sinais de distúrbio abdominal agudo ou intracranial signficativo.

  • Sempre considerar a gestação em mulheres em idade fértil.

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