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Varizes

Por

Parswa Ansari

, MD,

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não causar qualquer outro sintoma. O diagnóstico é feito por endoscopia alta. O tratamento é primariamente a ligadura endoscópica e infusão IV de octreotida. Algumas vezes, é necessário um TIPS.

A hipertensão portal tem etiologia variada, predominando a cirrose hepática. Caso a pressão portal permaneça maior que a da veia cava inferior por um período significativo, colaterais venosos surgem no esôfago distal e no fundo gástrico. Os colaterais mais perigosos ocorrem no esôfago distal e no fundo gástrico produzindo vasos dilatados e tortuosos, conhecidos como varizes. Estas descomprimem parcialmente a hipertensão portal, mas podem se romper, causando sangramentos gastrointestinais maciços. O que desencadeia a ruptura das varizes é desconhecido, mas o sangramento só acontece quando o gradiente de pressão portossistêmico > 12 mmHg. Coagulopatias secundárias à doença hepática podem facilitar o aparecimento de sangramento.

Ver também the American College of Gastroenterology's practice guidelines on variceal hemorrhage in cirrhosis.

Dicas e conselhos

  • Não se demonstrou que o tubo nasogástrico em um paciente com varizes possa desencadear sangramento.

Sinais e sintomas

Os pacientes caracteristicamente apresentam-se com sangramento súbito e indolor do trato digestório superior, geralmente maciço. Pode haver sinais de choque. O sangramento é geralmente do esôfago distal, com menos frequência do fundo gástrico. O sangramento de varizes gástricas também pode ser agudo, mas com mais frequência é subagudo ou crônico.

O sangramento no trato digestório pode precipitar encefalopatia hepática em pacientes com função hepática comprometida.

Diagnóstico

  • Endoscopia

  • Exame para coagulopatia

Tanto as varizes esofágicas quanto as gástricas são mais bem diagnosticadas por endoscopia, a qual pode também identificar varizes em risco maior de sangramento (p. ex., aquelas com marcadores vermelhos). A endoscopia também é crucial para excluir outras causas de sangramento agudo (p. ex., úlcera péptica), mesmo em pacientes em que sabe-se que têm varizes; talvez até um terço dos pacientes com varizes conhecidas que têm sangramento GI superior tenham uma origem não varicosa.

Como as varizes estão associadas a uma doença hepática significativa, é importante a avaliação para possível distúrbio de coagulação. Testes laboratoriais incluem hemograma completo com plaquetas, tempo de protrombina, TTP e testes de função hepática. Pacientes com sangramento devem realizar tipagem sanguínea e provas cruzadas para 6 unidades de papa de hemácias.

Prognóstico

Em cerca de 40% dos pacientes, o sangramento varicoso para de modo espontâneo. Anteriormente, a mortalidade era > 50%, mas mesmo com o tratamento atual, a mortalidade é de pelo menos 20% em 6 semanas. A mortalidade depende principalmente da gravidade da doença hepática associada, não do sangramento específico. O sangramento costuma ser fatal em pacientes com grave comprometimento hepatocelular (p. ex., cirrose avançada).

Pacientes que sobrevivem têm maior risco de novo sangramento varicoso; tipicamente 50 a 75% têm recorrência em 1 a 2 anos. Terapia endoscópica ou farmacológica contínua reduz esse risco de modo significativo, mas seu efeito a longo prazo na mortalidade parece ser marginal, provavelmente em decorrência de doença hepática de base.

Tratamento

  • Reanimação volêmica, incluindo transfusão de sangue se necessário

  • Ligadura endoscópica (escleroterapia é a segunda opção)

  • Infusão de octreotida

  • Possivelmente um procedimento de desvio portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS)

A reanimação volêmica, incluindo a transfusão se necessário, é feita para tratar a hipovolemia e o choque hemorrágico. Os pacientes com anormalidades de coagulação (p. ex., INR significativamente elevado) podem ser tratados com 1 a 2 unidades de plasma fresco congelado, mas isso deve ser cuidadosamente administrado porque dar grandes volumes de líquidos a pacientes que não são hipovolêmicos pode na verdade promover sangramentos a partir das varizes. Pacientes com cirrose conhecida e sangramento GI têm o risco de infecção bacteriana e devem receber profilaxia antibiótica com norfloxacino ou ceftriaxona.

Como o diagnóstico de varizes é feito basicamente por endoscopia, o tratamento primário é o endoscópico. Prefere-se a ligadura endoscópica das varizes à escleroterapia. Ao mesmo tempo, deve-se ministrar octreotida intravenosa (um análogo sintético da somatostatina, que também pode ser usado). A octreotida aumenta a resistência vascular esplâncnica por impedir a liberação esplâncnica de hormônios vasodilatadores (p. ex., glucagon e peptídeo intestinal vasoativo). A dose usual é 50 mcg IV em bolo, seguida de infusão de 50 mcg/h. O octreotídeo é preferido a outros agentes anteriormente usados, como vasopressina e terlipressina, já que causa menos efeitos adversos.

Caso o sangramento continue ou recorra, apesar dessas medidas, técnicas emergenciais para deslocar o sangue do sistema portal para a veia cava podem diminuir a pressão portal e também o sangramento. TIPS é o procedimento de intervenção de emergência preferido. TIPS é em um procedimento radiológico invasivo em que um fio-guia é passado da veia cava através do parênquima hepático até a circulação portal. O trajeto resultante é dilatado por um cateter balonado e insere-se um stent metálico, criando uma comunicação entre as circulações hepática e portal. O tamanho do stent é crucial. Se o stent é muito largo, o resultado é encefalopatia portossistêmica por causa do desvio de grande quantidade do fluxo de sangue do fígado. Por outro lado, pequenos stents são mais propensos à oclusão. Derivações portocavais cirúrgicas, como a derivação esplenorrenal distal, funcionam de maneira similar, mas são mais invasivas e apresentam mortalidade imediata elevada.

A compressão mecânica do sangramento varicoso com balão de Sengstaken-Blakemore ou alguma de suas variações, está associada a uma morbidade considerável e não deve ser usada como primeira opção. Entretanto, tal balão pode promover um tamponamento que salva a vida do paciente até que um procedimento de descompressão seja realizado (TIPS ou cirurgia). Esse balão é composto por um tubo flexível nasogástrico com dois balões, gástrico e esofágico. Após a inserção, infla-se o balão gástrico com um volume fixo de ar e aplica-se tração ao tubo, puxando-se o balão para a junção esofagogástrica. Isso costuma ser suficiente para que o sangramento seja controlado, caso contrário, infla-se o balão esofágico até uma pressão de 25 mmHg. Esse procedimento é bem desconfortável e pode causar perfuração esofágica e aspiração; assim entubação endotraqueal e sedação IV são geralmente recomendadas.

O transplante de fígado pode também descomprimir o sistema portal, mas é opção prática somente para pacientes já em lista de transplante.

O tratamento médico de longo prazo da hipertensão portal (com betabloqueadores e nitratos) é discutido em outros locais. Pode ser necessário tratamento da encefalopatia portossistêmica.

Realiza-se esplenectomia para tratar o sangramento varicoso gástrico devido à trombose da veia esplênica (às vezes uma sequela da pancreatite).

Pontos-chave

  • As varizes são a causa principal, mas não a única, de sangramento GI em pacientes com cirrose.

  • A gravidade da doença hepática subjacente é o principal determinante da mortalidade de um episódio de sangramento.

  • A endoscopia é feita para o diagnóstico e tratamento; pode-se usar uma ligadura ou escleroterapia.

  • A taxa de recorrência é de 50 a 75% depois de 1 a 2 anos.

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