Intolerância a carboidratos é uma síndrome de má absorção.
Fisiopatologia
Os dissacarídeos normalmente são quebrados em monossacarídeos pelas dissacaridases (p. ex., lactase, maltase, isomaltase, sacarase [invertase]) localizadas na borda em escova dos enterócitos. Dissacarídeos não digeridos aumentam a osmolaridade, o que atrai água e eletrólitos para o intestino, produzindo diarreia aquosa. A fermentação bacteriana dos carboidratos no cólon produz gases (hidrogênio, dióxido de carbono e metano), resultando em flatulência excessiva, distensão, desconforto e dor abdominal.
Etiologia
Deficiências enzimáticas podem ser
A deficiência adquirida de lactase (hipolactasia primária do adulto) é a forma mais comum de intolerância a carboidratos. Os níveis de lactase são altos em neonatos, permitindo a digestão do leite; em muitos grupos étnicos (80% dos negros e hispânicos e > 90% dos asiáticos), os níveis caem no período pós-desmame fazendo com que crianças maiores e adultos não consigam digerir quantidades significativas de lactose. Contudo, 80 a 85% dos brancos com ascendência do noroeste europeu produzem lactase ao longo de toda a vida e assim conseguem digerir leite e derivados. Não está claro por que o estado normal de > 75% da população mundial deva ser rotulado como uma “deficiência”.
Deficiência secundária de lactase ocorre em condições que danificam a mucosa do intestino delgado (p. ex., doença celíaca, espru tropical, infecções intestinais agudas [ver Gastroenterite]). Nos lactentes, a deficiência de lactase temporária pode complicar infecções entéricas ou cirurgias abdominais. A melhora da doença de base é seguida por aumento da atividade da enzima.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da intolerância a carboidratos são similares em todas as deficiências de dissacaridases. Uma criança que não pode tolerar lactose desenvolve diarreia depois de ingerir quantidades significativas de leite e pode não ganhar peso. Um adulto acometido pode ter diarreia líquida, distensão, flatulência em excesso, náuseas, borborigmos e cólicas abdominais depois de ingerir lactose. Frequentemente o paciente reconhece cedo na vida que produtos lácteos causam problemas gastrointestinais e evita consumi-los. Os sintomas tipicamente requerem ingestão de mais do que o equivalente a 250 a 375 mL de leite. A diarreia pode ser grave o suficiente a ponto de eliminar outros nutrientes antes que possam ser absorvidos. Os sintomas podem ser parecidos e ser confundidos com síndrome do intestino irritável.
Diagnóstico
A intolerância à lactose pode geralmente ser diagnosticada com uma história apoiada por prova alimentar. Os pacientes geralmente têm uma história de diarreia e/ou gases após a ingestão de leite e alimentos lácteos; outros sintomas, como exantema, sibilos ou outros sintomas anafiláticos (particularmente em lactentes e crianças), sugerem a alergia ao leite de vaca. A alergia ao leite é rara em adultos e também pode causar vômitos e sintomas de refluxo esofágico, que não são manifestações da intolerância a carboidratos. O diagnóstico também é sugerido se as fezes de diarreia crônica ou intermitente são ácidas (pH < 6) e pode ser confirmado por teste respiratório com H2 ou teste de tolerância à lactose.
No teste respiratório com hidrogênio, 50 g de lactose são fornecidos por via oral e o hidrogênio produzido pelo metabolismo bacteriano da lactose não digerida é medido por bafômetro em 2, 3 e 4 h após a ingestão. Muitos dos pacientes afetados têm aumento no hidrogênio expirado > 20 ppm da linha de base. A sensibilidade e a especificidade são > 95%.
O teste de tolerância à lactose é menos sensível, aproximadamente 75%, embora sua especificidade seja > 95%. Administra-se lactose por via oral (1,0 a 1,5 g/kg de peso corporal). A glicemia é medida antes, 60 e 120 minutos depois. Pacientes intolerantes à lactose apresentam diarreia, distensão abdominal e desconforto depois de 20 a 30 minutos e seus níveis séricos de glicose não sobem acima de > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) acima dos valores iniciais.
Tratamento
A má absorção de carboidratos é prontamente controlada evitando-se a ingestão de açúcares da dieta que não possam ser absorvidos (seguindo uma dieta sem lactose, nos casos de deficiência de lactase). Entretanto, como o grau de má absorção de lactose varia significativamente, muitos pacientes podem ingerir diariamente até 375 mL (18 g de lactose) de leite sem sintomas. Iogurte costuma ser bem tolerado porque contém uma quantidade apreciável de lactase produzida por Lactobacilli intrínsecos. O queijo contém quantidades de lactose menores do que o leite e muitas vezes é tolerado, dependendo da quantidade ingerida.
Para pacientes sintomáticos que gostem de ingerir leite, a lactose presente pode ser pré-digerida pelo acréscimo de lactase comercialmente preparada; leites pré-tratados também já estão disponíveis. Suplementos enzimáticos devem ser considerados como adjuvantes e não como substitutos para a restrição alimentar. Pacientes com intolerância à lactose devem receber suplementos de cálcio (1.200 a 1.500 mg/dia).
Pontos-chave
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A deficiência de dissacarídeos (geralmente de lactase) pode ser adquirida ou, raramente, congênita.
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Dissacarídeos não digeridos, como a lactose, criam uma carga osmótica que causa diarreia.
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As bactérias intestinais metabolizam alguns dissacarídeos não digeridos, produzindo gases que causam distensão e flatulência.
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Confirme o diagnóstico clínico realizando um teste respiratório com hidrogênio.
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A restrição dietética geralmente é o tratamento adequado.
