Síndrome do intestino irritável (SII)

Diversos fatores fisiológicos parecem estar envolvidos nos sintomas da síndrome do intestino irritável. Esses fatores incluem

• Aumento da sensibilidade intestinal (hiperalgesia visceral)

• Alteração da motilidade intestinal

A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo encéfalo-intestino. Alguns pacientes (talvez 1 em 7) relataram que seus sintomas da síndrome do intestino irritável começaram após um episódio de gastroenterite aguda (denominada SII pós-infecciosa). Entretanto, muitos pacientes não têm anormalidades fisiológicas demonstráveis e, naqueles que têm, essas anormalidades podem não se correlacionar aos sintomas.

A constipação pode ser explicada pelo trânsito mais lento do colo e a diarreia pelo trânsito rápido no colo. Alguns pacientes com constipação têm menos propagação de contrações colônicas de alta amplitude, que impulsionam o conteúdo do colo por diversos segmentos. Por outro lado, a atividade motora excessiva do sigmoide pode atrasar o trânsito na constipação funcional.

O desconforto abdominal pós-prandial pode ser atribuído a um reflexo gastrocólico exagerado (a resposta contrátil do colo a uma refeição), à presença de propagação de contrações colônicas de alta amplitude, hiperalgesia visceral ou uma combinação desses fatores. A ingestão de gordura pode aumentar a permeabilidade intestinal e exagerar a hipersensibilidade. A ingestão de alimentos ricos em oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (denominados coletivamente FODMAPs) é fracamente absorvida no intestino delgado e pode aumentar a motilidade e secreção colônicas.

As flutuações hormonais afetam a função intestinal em mulheres. A sensibilidade retal está aumentada durante a menstruação, mas não durante outras fases do ciclo menstrual. Os efeitos dos hormônios sexuais sobre o trânsito digestivo são sutis.

A angústia psicológica é comum em pacientes com síndrome do intestino irritável, especialmente naqueles que procuram atendimento médico. Alguns pacientes têm distúrbios de ansiedade, depressão ou um transtorno de somatização. Também coexistem distúrbios do sono. Entretanto, estresse e conflitos emocionais nem sempre coincidem com o início e recorrência dos sintomas. Alguns pacientes com síndrome do intestino irritável parecem ter doença com comportamento aberrante adquirido (isto é, expressam o conflito emocional como uma queixa gastrointestinal, geralmente a dor abdominal). O médico que avalia pacientes com síndrome do intestino irritável, particularmente aqueles com sintomas refratários, deve investigar por questões psicológicas não resolvidas, incluindo a possibilidade de abuso sexual ou físico. Os fatores psicossociais também podem afetar o desfecho na síndrome do intestino irritável.

Os exames diagnósticos devem ser mais profundos quando os seguintes sinais de alerta estiverem presentes tanto na apresentação inicial quanto em qualquer momento após o diagnóstico:

• Idade avançada

• Perda ponderal

• Sangramento retal

• Anemia por deficiência de ferro

• História familiar de câncer de colo, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca

• Diarreia noturna

Como os pacientes com a síndrome podem desenvolver condições orgânicas, também deve ser considerado o exame para outras condições em pacientes que desenvolvem sintomas de alarme ou sintomas muito diferentes durante o curso da síndrome do intestino irritável. As doenças comuns que podem ser confundidas com síndrome do intestino irritável incluem

• Intolerância à lactose

• Diarreia induzida por fármacos

• Síndrome pós-colecistectomia

• Abuso de laxantes

• Doenças parasitárias (p. ex., giardíase)

• Gastrite eosinofílica ou enterite

• Colite microscópica

• Síndrome do hipercrescimento bacteriano do intestino delgado

• Doença celíaca

• Diarreia contendo ácido biliar

• Doença inflamatória intestinal precoce

Entretanto, divertículos do colo não inflamados não causam sintomas e sua presença não deve ser considerada explicativa.

A distribuição etária bimodal de pacientes com doença inflamatória intestinal torna imperativo avaliar tanto pacientes jovens quanto idosos. Em pacientes com > 60 anos com sintomas agudos, a colite isquêmica deve ser considerada. Deve-se avaliar nos pacientes com constipação e nenhuma lesão anatômica hipotireoidismo e hipercalcemia. Se os sintomas do paciente sugerirem má absorção ou doença celíaca, deve-se realizar exames. Distúrbios defecatórios devem ser considerados como uma causa de constipação em pacientes que relatam sintomas de defecação difícil.

Causas raras da diarreia incluem hipertireoidismo, câncer medular da tireoide, síndrome carcinoide, gastrinoma, vipoma, espru tropical e doença de Whipple.

Atenção especial deve ser dada às características da dor, ao hábito evacutório, inter-relações familiares e à história dietética e medicamentosa. Igualmente importantes são o estado emocional geral do paciente, a interpretação pessoal do paciente sobre os problemas e a qualidade de vida. A qualidade da interação entre médico e paciente é a chave para o diagnóstico e a eficácia do tratamento.

Os critérios de Roma são critérios padronizados com base em sintomas para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável. Os critérios de Roma requerem a presença de dor abdominal durante pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com ≥ 2 dos seguintes (1):

• Dor está relacionada à defecação.

• A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.

• A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes.

Os pacientes geralmente parecem saudáveis. A palpação do abdome pode revelar desconforto, em particular no quadrante inferior esquerdo, algumas vezes em associação com um sigmoide palpável e sensível. O toque retal, incluindo teste para presença de sangue oculto, deve ser realizado em todos os pacientes. Em mulheres, o exame pélvico ajuda a afastar tumores ovarianos e cistos ou endometriose, que podem mimetizar síndrome do intestino irritável.

(Ver também the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

O diagnóstico da síndrome do intestino irritável pode ser feito razoavelmente pelos critérios de Roma, desde que os pacientes não tenham sinais de alerta, como sangramento retal, perda ponderal, ou outros achados que sugiram outra etiologia. Os exames laboratoriais podem incluir hemograma completo e perfil bioquímico (incluindo testes de função hepática). Em pacientes com predominância de diarreia, recomendam-se marcadores sorológicos para doença celíaca (IgA transglutaminase tecidual com nível de IgA) e testes para doença inflamatória intestinal com calprotectina fecal ou lactoferrina fecal e proteína C reativa (1). Em pacientes com constipação, recomenda-se medição dos níveis de hormônio tireoestimulante e cálcio.

Testes para patógenos entéricos, incluindo Giardia, não são mais recomendados para pacientes com SII, a menos que haja alta probabilidade pré-teste de infecção. Se houver fatores de risco definidos para exposição a Giardia (p. ex., comprometimento do suprimento de água, viagens, creches, acampamentos), recomendam-se imunoensaios fecais ou testes de reação em cadeia da polimerase para Giardia.

Recomenda-se colonoscopia em pacientes > 45 anos para excluir pólipos e tumores colônicos. Os padrões vasculares e de mucosas na síndrome do intestino irritável geralmenteparecem normais. Em pacientes com diarreia crônica, especialmente em mulheres idosas com diarreia mais grave, biópsia da mucosa pode excluir uma possível colite microscópica.

Deve-se realizar estudos adicionais (como ultrassonografia, TC, enema baritado, endoscopia digestiva alta e radiografia do intestino delgado) somente quando existirem outras anormalidades objetivas. Deve-se mensurar a gordura nas fezes ou a elastase pancreática quando há preocupação quanto à esteatorreia. Recomenda-se avaliação do intestino delgado (p. ex., enteroscopia, cápsula endoscópica) quando há suspeita de má absorção. Teste para intolerância a carboidratos ou hipercrescimento bacteriano do intestino delgado deve ser considerado em circunstâncias apropriadas.

Os pacientes com síndrome do intestino irritável podem desenvolver outras doenças gastrointestinais e o médico não deve descartar de modo sumário suas queixas. Alterações nos sintomas (p. ex., na localização, tipo e intensidade da dor; nos hábitos intestinais; na constipação e diarreia) e novos sintomas ou queixas (p. ex., diarreia noturna) podem indicar outra doença em curso.

Outros sintomas que necessitam de investigação incluem: sangue vivo nas fezes, perda ponderal, dor abdominal intensa ou distensão abdominal incomum, esteatorreia ou fezes muito mal cheirosas, febre ou calafrios, vômitos persistentes, hematêmese, sintomas que acordam o paciente (p. ex., dor, urgência evacuatória) e piora progressiva dos sintomas. Pacientes com > 45 anos são mais propensos que os mais jovens a desenvolver doença orgânica concomitante.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

Em geral, uma dieta normal pode ser seguida. As refeições não devem ser muito volumosas e a alimentação deve ser lenta e pausada. Pacientes com distensão abdominal e flatulência excessiva podem se beneficiar com a redução ou eliminação de feijão, repolho e outros alimentos que contenham carboidratos fermentáveis. A redução na ingestão de adoçantes (p. ex., sorbitol, manitol, frutose), que são constituintes dos alimentos naturais e processados (p. ex., suco de maçã e uva, banana, oleaginosas, passas), pode aliviar a flatulência, a meteorismo e a diarreia. Os pacientes com sinais de intolerância à lactose devem reduzir o consumo de leite e produtos lácteos. Os pacientes podem tentar diminuir a ingestão das categorias de alimentos mencionadas, uma de cada vez, e observar o efeito nos seus sintomas, ou podem tentar uma dieta com baixo índice de FODMAP (oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), que restringe todas as categorias de alimentos mencionadas acima (1). Além disso, uma dieta com baixo teor de gordura pode diminuir os sintomas abdominais pós-prandiais.

Deve-se estimular os pacientes a beber mais líquidos. Os suplementos dietéticos de fibras solúveis contendo fibras podem amolecer as fezes e melhorar a facilidade de evacuação. Contudo, o uso excessivo de fibras pode levar a meteorismo e diarreia, de modo que as doses de fibras devem ser individualizadas a cada paciente. Ocasionalmente, a flatulência pode ser reduzida trocando-se por uma preparação de fibras sintéticas (p. ex., metilcelulose).

(Ver também the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

O tratamento farmacológico é direcionado aos sintomas principais.

Pode-se utilizar fármacos anticolinérgicos (p. ex., hioscina, 0,125 mg por via oral 30 a 60 minutos antes das refeições) por causa de seus efeitos antiespasmódicos, mas os dados sobre a eficácia são limitados.

Nos pacientes com síndrome do intestino irritávelcom predomínio de constipação (SII-C), o ativador do canal de cloreto lubiprostona na dose 8 mcg via oral duas vezes ao dia e o agonista da guanilato ciclase C linaclotida na dose de 290 mcg via oral uma vez ao dia ou ainda a plecanatida 3 mg uma vez ao dia via oral podem ser úteis. O Tenapanor inibe a troca gastrointestinal de sódio/hidrogênio e está disponível para o tratamento da SII-C na dose de 50 mg por via oral 2 vezes ao dia. Laxantes de polietileno glicol não foram bem estudados na síndrome do intestino irritável. Contudo, mostraram ser eficazes para utilização na constipação crônica e para lavagem intestinal antes de uma colonoscopia e são, portanto, frequentemente utilizados na SII-C. A prucaloprida é um agonista do receptor de serotonina altamente seletivo disponível para a constipação crônica.

Em pacientes com SII com predomínio de predominante (SII-D), pode-se administrar difenoxilato, 5 mg/sulfato de atropina, 0,05 mg por via oral (2 comprimidos ou 10 mL) ou loperamida, 2 a 4 mg por via oral antes das refeições. A dose de loperamida deve ser titulada para cima para reduzir a diarreia, evitando a constipação (dose máxima de 16 mg/dia). A rifaximina é um antibiótico que mostrou aliviar os sintomas de meteorismo e dor abdominal e ajudar a diminuir o amolecimento das fezes nos pacientes com SII-D. A dose recomendada de rifaximina para a SII-D é de 550 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 14 dias. A alosetrona é um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina (serotonina) 3 (5HT3) que pode ser benéfico para mulheres com SII-D grave refratária a outros fármacos. Como a alosetrona está associada à colite isquêmica, seu uso nos Estados Unidos está sob um programa de prescrição restrito. A eluxadolina tem atividade mista nos receptores opioides e é indicada para o tratamento da SII-D; entretanto, devido ao risco de pancreatite, não pode ser utilizada por pacientes que fizeram colecistectomia, têm disfunção da ampola hepatopancreática, têm doença hepática ou bebem mais de 3 doses de bebidas alcoólicas por dia.

Para muitos pacientes, os antidepressivos tricíclicos ajudam a aliviar os sintomas de diarreia, dor abdominal e meteorismo. Acredita-se que esses fármacos reduzam a dor ao infrarregular a atividade da medula espinal e as vias corticais aferentes que chegam do intestino. Os ATCs do tipo amina secundária (p. ex., nortriptilina, desipramina) quase sempre são mais tolerados do que sua semelhante amina terciária (p. ex., amitriptilina, imipramina, doxepina), porque apresentam menos efeitos adversos anticolinérgicos, anti-histamínicos sedativos e alfa-adrenérgicos. O tratamento deve começar com uma dose muito baixa de um ATC (p. ex., desipramina 10 a 25 mg por via oral uma vez ao dia, ao deitar), aumentando conforme necessário e tolerado até cerca de 200 mg por via oral uma vez ao dia.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina [ISRS] ás vezes são utilizados em pacientes com ansiedade ou transtorno afetivo, mas estudos não mostraram um benefício significativo em pacientes com síndrome do intestino irritável, além de eles poderem agravar a diarreia.

O uso de probióticos para tratar a SII aumentou nos últimos anos, dada a importância do microbioma intestinal nessa doença. Entretanto, os dados sobre a eficácia para o tratamento da SII são limitados.

Certos óleos aromáticos (carminativos) podem relaxar a musculatura lisa e aliviar a dor secundária a cólicas em alguns pacientes. O óleo de hortelã é o agente de uso mais comum dessa classe.

A terapia cognitivo-comportamental, a psicoterapia convencional e a hipnoterapia podem ajudar alguns pacientes com síndrome do intestino irritável.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036