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Poliarterite Nodosa (PAN)

(Poliarterite, Periarterite Nodosa)

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A poliarterite nodosa é uma vasculite sistêmica necrosante que tipicamente acomete as artérias musculares de tamanho médio e ocasionalmente atinge as artérias musculares pequenas, resultando em isquemia tecidual secundária. Rim, pele, articulações, músculos, nervos periféricos e trato gastrointestinal (GI) são mais comumente atingidos, mas qualquer órgão pode ser comprometido. Entretanto, os pulmões geralmente são poupados. Os pacientes tipicamente apresentam sintomas sistêmicos (p. ex., febre e fadiga). O diagnóstico requer biópsia ou arteriografia. O tratamento com corticoides e fármacos imunossupressores frequentemente é eficaz.

(Ver também Visão geral da vasculite.)

A poliarterite nodosa (PAN) é rara (cerca de 2 a 33 casos/milhão). Ela afeta adultos de meia-idade e a incidência aumenta com a idade; o aparecimento mais comum dá-se na faixa dos 50 anos.

Etiologia

A maioria dos casos é idiopática. Cerca de 20% dos pacientes tem infecção pelo vírus da hepatite B ou C.

A causa da poliarterite nodosa é desconhecida, mas parece haver a participação de mecanismos imunitários. A variedade de características clínicas e patológicas sugere mecanismos patogênicos múltiplos. Os fármacos podem ser a possível causa. Geralmente, nenhum antígeno predisponente é identificado. Uma vasculite sistêmica similar à PAN (às vezes chamada PAN secundária) se desenvolve em alguns pacientes com certas leucemias e linfomas, artrite reumatoide ou síndrome de Sjögren.

Fisiopatologia

A PAN é caracterizada por uma inflamação necrosante transmural e segmentar das artérias musculares, mais comumente observada nos pontos de bifurcação dos vasos. Diferente de outros distúrbios vasculíticos, a PAN não envolve vênulas pós-capilares ou veias. As lesões geralmente estão presentes em todos os estágios de desenvolvimento e cura. Lesões iniciais contêm leucócitos polimorfonucleares e, ocasionalmente, eosinófilos; lesões posteriores contêm linfócitos e células plasmáticas.

Não há ocorrência de inflamação granulomatosa. A proliferação da íntima com trombose secundária e oclusão ocasiona infarto de tecido e órgão. O enfraquecimento do vaso muscular pode causar pequenos aneurismas e dissecção arterial. A cicatrização pode resultar em fibrose nodular da adventícia.

Rim, pele, nervos periféricos, articulações, músculos e trato GI são os mais comumente atingidos. O fígado e coração também são afetados com alguma frequência. Ocorrem isquemia e infarto renal, mas a glomerulonefrite não é característica de PAN. A púrpura (normalmente resultante da inflamação de pequenos vasos) não é típica da PAN.

Sinais e sintomas

A PAN é semelhante a muitas doenças. O desenvolvimento pode ser agudo e prolongado, subagudo e fatal após vários meses ou insidioso, se apresentando como doença crônica e incapacitante. Sintomas da PAN dependem principalmente do local e gravidade da arterite e extensão da isquemia secundária. Somente um órgão ou sistema de órgãos pode ser afetado.

Tipicamente os pacientes apresentam febre, fadiga, suor noturno, perda de apetite, perda ponderal e fraqueza generalizada. São comuns mialgias com áreas de miosite isquêmica focal e artralgias. Os músculos afetados são mais sensíveis e podem estar fracos. Pode ocorrer artrite.

Os sinais e sintomas variam, dependendo do órgão ou sistema de órgãos predominantemente comprometido:

  • Sistema nervoso periférico: os pacientes geralmente apresentam neuropatia periférica assimétrica, como mononeuropatia múltipla com sinais de envolvimento motor e sensorial dos nervos fibular, mediano ou ulnar. Como os ramos nervosos são afetados, pode parecer que os pacientes tem uma polineuropatia simétrica distal.

  • Sistema nervoso central: o paciente pode ter cefaleia e convulsões. Alguns pacientes têm derrame isquêmico e hemorragia cerebral como resultado de hipertensão.

  • Renal: se artérias renais de tamanho pequeno e médio dos rins forem afetadas, os pacientes podem apresentar hipertensão, oligúria, uremia e um sedimento urinário não específico com hematúria, proteinúria e sem cilindros celulares. Pode haver rápida piora da hipertensão. A ruptura de aneurismas arteriais pode causar hematomas perirenais. Em casos graves, os infartos renais múltiplos com dor lombar e hematúria macroscópica podem ocorrer. A isquemia renal e infarto podem causar insuficiência renal.

  • GI: A vasculite do fígado ou vesícula causa dor no hipocôndrio direito. Pode haver perfuração vesical com dor abdominal aguda. A vasculite de artérias mesentéricas de tamanho médio causa dor abdominal, náuseas, vômito (com ou sem diarreia com sangue), má absorção, perfuração intestinal e abdome agudo. Aneurismas podem se desenvolver em artérias hepáticas ou celíacas.

  • Cardíaco: alguns pacientes têm doença coronariana que geralmente é assintomática, mas que pode causar angina. A insuficiência cardíaca pode ser o resultado de miocardiopatia hipertensiva ou isquêmica.

  • Cutâneo: livedo reticular, úlceras cutâneas, nódulos eritematosos sensíveis, erupções vesiculares ou bolhosas, infarto e gangrena dos dedos das mãos ou dos pés ou uma combinação de sintomas pode ocorrer. Os nódulos na PAN são semelhantes ao eritema nodoso, mas, diferentemente dos nódulos em uma eritema nodoso, os nódulos na PAN podem ulcerar, e ter vasculite necrosante que é visível na biópsia dentro das paredes das artérias de tamanho médio, geralmente localizadas na derme profunda e gordura subcutânea.

  • Genital: orquite com dor testicular e sensibilidade.

Diagnóstico

  • Achados clínicos

  • Biópsia

  • Arteriografia, se nenhum tecido clinicamente envolvido estiver disponível para biópsia

Pode ser difícil de diagnosticar PAN porque seus achados podem ser inespecíficos. O diagnóstico deve ser considerado para os pacientes com várias combinações de sinais e sintomas, como febre inexplicável, artralgia, nódulos subcutâneos, úlceras na pele, dor no abdome ou nos membros, pé caído ou mão caída recentemente ou hipertensão de início súbito. O diagnóstico geralmente é sugerido pela combinação das características clínicas e laboratoriais, após outras causas terem sido excluídas.

O diagnóstico da poliarterite nodosa é confirmado pela biópsia indicando arterite necrosante ou aneurismas típicos das artérias médias por meio da angiografia. A angiografia por ressonância magnética pode mostrar microaneurismas, mas algumas anormalidades podem ser muito pequenas para serem detectadas. Assim, a angiografia por ressonância magnética não é o exame para ser usado primariamente no diagnóstico da doença.

Biópsia cega do tecido clinicamente não envolvido é frequentemente inútil porque a doença é focal; a biópsia deve focar os locais sugeridos pela avaliação clínica. Amostras do tecido subcutâneo, nervo sural e músculos, se suspeitos de envolvimento, são preferidas em vez de fígado ou rins; biópsias renais e hepáticas podem ser falsamente negativas por causa de erros nas amostras e podem causar sangramento de microaneurismas insuspeitos. Ao contrário da granulomatose com poliangiite (GPA), é improvável que a biópsia revele inflamação parenquimatosa acentuada.

A eletromiografia e os estudos de condução nervosa podem auxiliar a selecionar o local da biópsia muscular ou nervosa se os achados clínicos estiverem ausentes ou forem mínimos. Se houver lesões cutâneas, é realizada a biopsia cutânea através de procedimento cirúrgico que inclui derme profunda e gordura subcutânea. (A biopsia cutânea com punch não consegue atingir as lesões da PAN se a parte amostrada for a epiderme e derme superficial.) A biópsia testicular, algumas vezes indicada em virtude da frequência das lesões microscópicas nesse local, tem baixa definição, devendo ser evitada se outros locais forem suspeitos ou acessíveis. Além disso, os homens podem se mostrar relutantes em realizar a biópsia testicular.

Os testes de laboratório não são específicos. Leucocitose de 20.000 a 40.000/microL (20 a 40 × 109/L), proteinúria e hematúria microscópica são as anormalidades mais frequentes. Também podem ocorrer trombocitose, VHS elevada, anemia causada por perda de sangue ou insuficiência renal, hipoalbuminemia e imunoglobulinas séricas elevadas. Aminotransferase aspartato (AST) e aminotransferase alanina (ALT) frequentemente estão um pouco elevadas. Exames para detectar o vírus da hepatite B e C devem ser realizados. Como a glomerulonefrite não é uma característica da PAN, não há cilindros hemáticos no exame de urina.

Outros exames (p. ex., anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos [ANCA], fator reumatoide, anticorpos antipeptídios citrulinados cíclicos [anti-CCP], anticorpos antinucleares [ANA], níveis complementares C3 e C4, níveis de crioglobulina, anticorpos e antígenos nucleares para antígenos nucleares extraíveis como anti-Smith e anti-Ro/SSA, anti-La/SSB e anti-RNP) podem sugerir outros diagnósticos, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome de Sjögren.

Prognóstico

Sem tratamento, a taxa de sobrevida de 5 anos é < 15%. Com tratamento, sobrevida em 5 anos é > 80%, mas pode ser menor para pacientes com hepatite B. O prognóstico é melhor se a remissão da doença for atingida em 18 meses após o diagnóstico. Recidivas são menos comuns do que em outros distúrbios vasculíticos.

Os seguintes achados estão associados a um pobre prognóstico:

  • Insuficiência renal

  • Envolvimento GI

  • Envolvimento neurológico

Tratamento

  • Corticoides sozinhos ou com ciclofosfamida, metotrexato ou azatioprina, dependendo da gravidade da doença

  • Tratamento da hepatite B, quando indicado

O tratamento da poliarterite nodosa depende da gravidade da doença. Para sintomas sistêmicos sem sérias manifestações neurológicas, renais, GI ou cardíacas, os corticoides podem ser suficientes, pelo menos no início. Para doença grave com manifestações neurológicas, renais, GI ou cardíacas, a ciclofosfamida mais corticoides podem melhorar o resultado. Para doença moderada, corticoides mais metotrexato ou azatioprina podem ser usados. A hipertensão deve ser tratada agressivamente.

Poliarterite nodosa relacionada com hepatite B

O objetivo do tratamento é suprimir rapidamente a inflamação e eliminar o vírus. Um pequeno ciclo de corticoides é usado por algumas semanas. Lamivudina, 100 mg VO uma vez ao dia é utilizada pelo período máximo de 6 meses. Uma dose menor é administrada em pacientes com insuficiência renal.

Algumas vezes a plasmaférese é feita até que o antígeno e da hepatite B (HBeAg) desapareça com a formação dos anticorpos específicos (anti-HBe) ou até que a recuperação clínica seja mantida por 2 a 3 meses. Embora não tenha sido provado que essa abordagem melhore a sobrevida quando comparada com a terapia com imunossupressores sozinha, ela pode reduzir o risco de complicações a longo prazo de hepatite B e combater os efeitos colaterais de um tratamento a longo prazo com corticoides e imunossupressores.

O tratamento com corticoides, às vezes com imunossupressores citotóxicos (principalmente ciclofosfamida), costumava ser eficaz em curto prazo, mas não prevenia recidivas e complicações (p. ex., hepatite crônica, cirrose) devido à persistência do vírus da hepatite B; a terapia imunossupressora nos pacientes com hepatite B facilita a replicação viral, o que pode levar à atividade da doença e evolução para insuficiência hepática.

Pacientes com hepatite C que apresentam PAN são tratados para a hepatite C e para a vasculite se necessário.

Pontos-chave

  • A poliarterite nodosa é uma vasculite sistêmica rara que afeta as artérias de médio porte.

  • Rim (não os glomérulos), pele, articulações, músculos, nervos periféricos e trato GI são os mais frequentemente atingidos.

  • Suspeitar de poliarterite nodosa se os pacientes tiverem combinações de febre inexplicável, artralgia, nódulos subcutâneos, úlceras na pele, dor no abdome ou nos membros, pé caído ou mão caída recente ou hipertensão de início súbito.

  • Confirmar o diagnóstico por biópsia ou arteriografia.

  • Testar hepatites B e C.

  • Insuficiência renal, envolvimento GI ou envolvimento neurológico indicam um prognóstico menos favorável.

  • Tratar com corticoides isolados ou associado com ciclofosfamida, metotrexato ou azatioprina, dependendo da gravidade da doença.

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