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Granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

(Síndrome de Churg-Strauss)

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo jul 2020
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Granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite necrosante sistêmica de pequenos e médios vasos caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltrado tecidual eosinofílico. Ela ocorre em indivíduos adultos que apresentam asma, rinite alérgica, polipose nasal ou uma combinação destas. O diagnóstico é confirmado pela biópsia. O tratamento é feito primariamente com corticoides, para doença grave, adicionam-se outros imunossupressores.

A granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) ocorre em cerca de 3 pessoas/milhão. A idade média de início é de 48 anos.

A granulomatose eosinofílica com poliangiite é caracterizada por granulomas necrosantes extravasculares (geralmente ricos em eosinófilos), eosinofilia e infiltração tecidual por eosinófilos. Entretanto, essas anormalidades nem sempre coexistem. Tipicamente, a vasculite afeta pequenas e médias artérias. Qualquer órgão pode ser afetado, mas os mais afetados são pulmões, pele, seios paranasais, sistema cardiovascular, rins, sistema nervoso central, articulações e trato gastrintestinal. Ocasionalmente, capilarite pulmonar pode causar hemorragia alveolar.

Etiologia da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

A causa da granulomatose eosinofílica com poliangiite é desconhecida. Entretanto, um mecanismo alérgico, com tecido diretamente afetado por produtos de degranulação por eosinófilos e neutrófilos, pode estar envolvido. A ativação dos linfócitos T parece ajudar a manter a inflamação eosinófila. A doença ocorre em pacientes adultos com ataque de asma Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em... leia mais , rinite alérgica Rinite alérgica A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pó... leia mais , polipose nasal Pólipos nasais São vegetações carnosas da mucosa nasal que se formam no local dependente de edema da lâmina própria da mucosa, geralmente ao redor dos óstios dos seios maxilares... leia mais Pólipos nasais ou uma combinação deles. Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) estão presentes em cerca de 40% dos casos.

Sinais e sintomas da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

A doença tem 3 fases que podem se sobrepor:

  • Prodrômica: essa fase pode persistir por anos. Os pacientes apresentam rinite alérgica, polipose nasal, asma ou uma combinação delas.

  • 2ª fase: eosinofilia tecidual ou sanguínea periférica é típica. A apresentação clínica, que pode ser semelhante à síndrome de Löffler, revela pneumonia eosinofílica crônica e gastrenterite eosinofílica.

  • 3ª fase: A vasculite potencialmente letal se desenvolve. Disfunção de órgão e sintomas sistêmicos (p. ex., febre, mal-estar, perda ponderal, fadiga) são comuns nessa fase.

Entretanto, as fases não acontecem consecutivamente e o intervalo de tempo entre uma e outra varia muito.

Vários órgãos e sistemas podem ser afetados:

  • Respiratório: asma, frequentemente com início na idade adulta, ocorre em muitos pacientes e tende a ser grave e dependente de corticoides. A sinusite é comum, mas não destrutiva, sem inflamação necrosante grave. Os pacientes podem ter falta de ar. Tosse e hemoptise, devido à hemorragia alveolar, podem estar presentes. Os infiltrados pulmonares transitórios são comuns.

  • Neurológico: manifestações neurológicas são muito comuns. Mononeuropatia múltipla (mononeurite multipla) Mononeuropatia múltipla As mononeuropatias múltiplas caracterizam-se por distúrbios sensitivos e fraqueza no território de ≥ 2 nervos periféricos comprometidos. (Ver também Visão geral das... leia mais ocorre em até três quartos dos pacientes. O envolvimento do sistema nervoso central é raro, mas pode incluir hemiparesia, confusão, ataques e coma com ou sem paralisia dos pares cranianos ou evidência de infarto cerebral.

  • Cutâneo: A pele é afetada em cerca de um quarto dos pacientes. Nódulos e pápulas aparecem nas superfícies extensoras das extremidades. Eles são causados por lesões granulomatosas extravasculares em paliçada com necrose central. Púrpura ou pápulas eritematosas, devido à vasculite leucocitoclástica com ou sem infiltração eosinofílica proeminente, podem se desenvolver.

  • Musculoesquelético: pode ocorrer artralgia, mialgia ou até mesmo artrite, geralmente durante a fase vasculítica.

  • Cardíaco: o comprometimento cardíaco, uma das principais causas de mortalidade, compreende a insuficiência cardíaca por miocardite e fibrose endomiocárdica, vasculite da artéria coronária (possivelmente com infarto do miocárdio), valvopatias e pericardite. O achado histopatológico predominante é miocardite eosinofílica.

  • Gastrintestinal: até um terço dos pacientes tem sintomas gastrintestinais (p. ex., dor abdominal, diarreia e sangramento, colecistite acalculosa) em decorrência de gastrenterite eosinofílica ou isquemia mesentérica decorrente de vasculite.

  • Renal: os rins são afetados com menos frequência do que em outros distúrbios vasculíticos associados a ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Tipicamente, está presente pauci-imune (poucos complexos imunitários, se existirem), glomerulonefrite necrosante segmentar focal com crescente formação; a inflamação eosinofílica ou granulomatosa dos rins é rara.

O envolvimento renal, cardíaco ou neurológico indica um prognóstico pior.

Diagnóstico da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

  • Critérios clínicos

  • Teste de laboratório rotineiros

  • Ecocardiografia

  • Biópsia

A Chapel Hill Consensus Conference de 2012 ( 1 Referência sobre diagnóstico Granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite necrosante sistêmica de pequenos e médios vasos caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltrado... leia mais Referência sobre diagnóstico ) definiu a granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) como sendo uma inflamação granulomatosa e necrosante rica em eosinófilos, comprometendo o trato respiratório com vasculite necrosante dos pequenos e médios vasos associada a asma e eosinofilia. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

  • Asma

  • Eosinofilia de > 10% no sangue periférico

  • Sinusite paranasal

  • Infiltrados pulmonares às vezes transitórios

  • Evidência histológica de vasculite com eosinófilos travasculares

  • Mononeuropatia múltipla ou polineuropatia

Se 4 critérios estiverem presentes, a sensibilidade é de 85% e a especificidade é de 99,7%.

O exame visa definir o diagnóstico e a extensão do comprometimento do órgão e diferenciar a GEPA de outras doenças eosinofílicas (p. ex., infecções parasitárias Abordagem a infecções parasitárias Parasitas humanos são organismos que vivem em uma pessoa e obtêm nutrientes dessa pessoa (seu hospedeiro). Existem 3 tipos de parasitas: Organismos unicelulares (protozoários, microsporídios)... leia mais , reações medicamentosas Reações medicamentosas adversas Reação adversa a fármacos (RFA, ou efeito adverso a fármacos) é um termo abrangente que se refere aos efeitos indesejáveis, desconfortáveis ou perigosos que um fármaco pode ter. Reações adversas... leia mais , pneumonia eosinofílica grave Pneumonia eosinofílica aguda A pneumonia eosinofílica aguda é um distúrbio de etiologia desconhecida, caracterizado por infiltração eosinofílica rápida do interstício pulmonar. (Ver... leia mais , pneumonia eosinofílica crônica Pneumonia eosinofílica crônica A pneumonia eosinofílica crônica (PEC) é um distúrbio de etiologia desconhecida, caracterizado por um acúmulo anormal crônico de eosinófilos no pulmão... leia mais , aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose broncopulmonar alérgica A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade à espécie Aspergillus (geralmente A. fumigatus) que ocorre quase exclusivamente... leia mais Aspergilose broncopulmonar alérgica e síndrome hipereosinofilica Síndrome hipereosinofílica Síndrome hipereosinofílica é uma doença definida por eosinofilia no sangue periférico com manifestações de comprometimento de órgãos e sistemas ou... leia mais ). O diagnóstico da granulomatose eosinofílica com poliangiite é sugerido por achados clínicos e resultados de testes de laboratório rotineiros, mas geralmente deve ser confirmado por meio da biópsia de pulmão ou outro tecido afetado.

São realizados exames de sangue e radiografia do tórax, mas os resultados não são diagnósticos. É feito hemograma completo com diferencial para verificar se há eosinofilia que, em alguns pacientes, também pode ser um marcador de atividade da doença. Os exames de IgE e proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias) são feitos periodicamente para avaliar a atividade inflamatória. Exame de urina e dosagem da creatinina são feitos para avaliar a doença renal e monitorar sua gravidade. Os níveis de eletrólito são medidos.

O teste sorológico é feito e detecta ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies) em até 40% dos pacientes; se ANCA é detectada, o teste de imunofluorescência e ensaio imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA) é feito para detectar anticorpos específicos. ANCA perinuclear (p-ANCA) com anticorpos contra a mieloperoxidase é o resultado mais comum, mas o ANCA não é um teste sensível específico para GEPA.

Embora utilizados como marcadores de atividade da doença, os níveis de eosinofilia, IgE, ANCA, VHS e proteína C reativa só atingem esta meta e indicam crises com muitas limitações.

A radiografia de tórax frequentemente mostra infiltrados pulmonares transitórios.

Fazer ecocardiograma 2D em todos os pacientes no início e repetir periodicamente em caso de aparecimento sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.

Se possível, a biópsia do tecido afetado mais acessível deve ser feita.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Tratamento da granulomatose eosinofílica com poliangiite

  • Corticoides

Corticoides sistêmicos são a base do tratamento da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA). Entretanto, o uso isolado de corticoides não costuma sustentar a remissão, mesmo na ausência fatores prognósticos reservados. Outros imunossupressores (p. ex., ciclofosfamida, rituximab, metotrexato, azatioprina) podem ser acrescentados, dependendo da gravidade e do tipo de comprometimento do órgão, utilizando os mesmos critérios gerais para o tratamento da granulomatose com poliangiite Granulomatose com poliangiite (GPA) A granulomatose com poliangiite é caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal, geralmente... leia mais Granulomatose com poliangiite (GPA) ou poliangiite microscópica Tratamento A poliangiite microscópica é uma vasculite necrosante sistêmica sem deposição de imunoglobulina (pauci-imune) que afeta principalmente os pequenos vasos. Ela pode começ... leia mais Tratamento . Em um estudo retrospectivo com 41 pacientes com granulomatose eosinofílica com poliangiitetratados com rituximabe, 49% estavam em remissão aos 12 meses e o rituximabe reduziu a necessidade de corticoides. Esses resultados podem ser favoravelmente comparados com outros tratamentos. Mepolizumabe demonstrou diminuir a taxa de recidiva na granulomatose eosinofílica com poliangiiteleve a moderada, recidivante ou refratária. O benefício se deu predominantemente no trato respiratório superior e inferior, incluindo na asma brônquica ativa ( 1 Referência sobre o tratamento Granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite necrosante sistêmica de pequenos e médios vasos caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltrado... leia mais Referência sobre o tratamento ). O efeito do mepolizumabe é desconhecido em pacientes com manifestações graves, incluindo doença cardíaca.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • A granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite rara de pequenos e médios vasos.

  • Suas fases compreendem sintomas das vias respiratórias superiores e sibilos, pneumonia eosinofílica e gastroenterite e vasculite potencialmente letal.

  • As fases podem ocorrer nesta ordem ou fora de ordem e podem se sobrepor.

  • Envolvimento renal, cardíaco ou neurológico pode ocorrer e indica um prognóstico reservado.

  • Diagnosticar por critérios clínicos, fazer testes laboratoriais de rotina e às vezes biópsia.

  • Fazer ecocardiograma 2D em todos os pacientes.

  • Tratar com corticoides e, algumas vezes, outros imunossupressores, com base na gravidade da doença, e usar os mesmos critérios de tratamento da granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica.

  • Considerar o tratamento com rituximabe pelas suas possíveis taxas altas de resposta e redução da necessidade de corticoides.

  • Considerar mepolizumabe para doença recidivante ou refratária, principalmente em caso de manifestações do trato respiratório superior e/ou inferior.

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

  • American College of Rheumatology (ACR): lista vários conjuntos de critérios de classificação aprovados pelo ACR e fornece informações sobre a finalidade dos conjuntos de critérios, seu desenvolvimento e validação, bem como a finalidade do ACR em adotá-los.

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