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Granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

(Síndrome de Churg-Strauss)

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite necrosante sistêmica de pequenos e médios vasos caracterizada por granulomas extravasculares, eosinofilia e infiltrado tecidual eosinofílico. Ela ocorre em indivíduos adultos que apresentam asma, rinite alérgica, polipose nasal ou uma combinação destas. O diagnóstico é confirmado pela biópsia. O tratamento é feito primariamente com corticoides, para doença grave, adicionam-se outros imunossupressores.

(Ver também Visão geral da vasculite.)

A granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) ocorre em cerca de 3 pessoas/milhão. A idade média de início é de 48 anos.

GEPA é caracterizada por granulomas necrosantes extravasculares (geralmente ricos em eosinófilos), eosinofilia e infiltração tecidual por eosinófilos. Entretanto, essas anormalidades nem sempre coexistem. Tipicamente, a vasculite afeta pequenas e médias artérias. Qualquer órgão pode ser afetado, mas os mais afetados são pulmões, pele, seios paranasais, sistema cardiovascular, rins, sistema nervoso central, articulações e trato gastrointestinal. Ocasionalmente, capilarite pulmonar pode causar hemorragia alveolar.

Etiologia

A causa da granulomatose eosinofílica com poliangiite é desconhecida. Entretanto, um mecanismo alérgico, com tecido diretamente afetado por produtos de degranulação por eosinófilos e neutrófilos, pode estar envolvido. A ativação dos linfócitos T parece ajudar a manter a inflamação eosinófila. A doença ocorre em pacientes adultos com ataque de asma, rinite alérgica, polipose nasal ou uma combinação deles. Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) estão presentes em cerca de 40% dos casos.

Sinais e sintomas

A doença tem 3 fases que podem se sobrepor:

  • Prodrômica: essa fase pode persistir por anos. Os pacientes apresentam rinite alérgica, polipose nasal, asma ou uma combinação delas.

  • 2ª fase: eosinofilia tecidual ou sanguínea periférica é típica. A apresentação clínica, que pode ser semelhante à síndrome de Löffler, revela pneumonia eosinofílica crônica e gastrenterite eosinofílica.

  • 3ª fase: A vasculite potencialmente letal se desenvolve. Os sintomas sistêmicos (p. ex., febre, mal-estar, perda ponderal e fadiga) são comuns nessa fase.

Entretanto, as fases não acontecem consecutivamente e o intervalo de tempo entre uma e outra varia muito.

Vários órgãos e sistemas podem ser afetados:

  • Respiratório: asma, frequentemente com início na idade adulta, ocorre em muitos pacientes e tende a ser grave e dependente de corticoides. A sinusite é comum, mas não destrutiva, sem inflamação necrosante grave. Os pacientes podem ter falta de ar. Tosse e hemoptise, devido à hemorragia alveolar, podem estar presentes. Os infiltrados pulmonares transitórios são comuns.

  • Neurológico: manifestações neurológicas são muito comuns. Mononeuropatia múltipla (mononeurite multipla) ocorre em até três quartos dos pacientes. O envolvimento do sistema nervoso central é raro, mas pode incluir hemiparesia, confusão, ataques e coma com ou sem paralisia dos pares cranianos ou evidência de infarto cerebral.

  • Cutâneo: A pele é afetada em cerca de um quarto dos pacientes. Nódulos e pápulas aparecem nas superfícies extensoras das extremidades. Eles são causados por lesões granulomatosas extravasculares em paliçada com necrose central. Púrpura ou pápulas eritematosas, devido à vasculite leucocitoclástica com ou sem infiltração eosinofílica proeminente, podem se desenvolver.

  • Musculoesquelético: pode ocorrer artralgia, mialgia ou até mesmo artrite, geralmente durante a fase vasculítica.

  • Cardíaco: O comprometimento cardíaco, uma das principais causas de mortalidade, compreende a insuficiência cardíaca por miocardite e fibrose endomiocárdica, vasculite da artéria coronária (possivelmente com infarto do miocárdio), valvopatias e pericardite. O achado histopatológico predominante é miocardite eosinofílica.

  • GI: até um terço dos pacientes tem sintomas gastrintestinais (p. ex., dor abdominal, diarreia e sangramento, colecistite acalculosa) em decorrência de gastrenterite eosinofílica ou isquemia mesentérica decorrente de vasculite.

  • Renal: os rins são afetados com menos frequência do que em outros distúrbios vasculíticos associados a ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Tipicamente, está presente pauci-imune (poucos complexos imunitários, se existirem), glomerulonefrite necrosante segmentar focal com crescente formação; a inflamação eosinofílica ou granulomatosa dos rins é rara.

O envolvimento renal, cardíaco ou neurológico indica um prognóstico pior.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Teste de laboratório rotineiros

  • Ecocardiografia

  • Biópsia

A Chapel Hill Consensus Conference de 2012 (1) definiu a granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) como sendo uma inflamação granulomatosa e necrosante rica em eosinófilos, comprometendo o trato respiratório com vasculite necrosante dos pequenos e médios vasos associada a asma e eosinofilia. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

  • Asma

  • Eosinofilia de > 10% no sangue periférico

  • Sinusite paranasal

  • Infiltrados pulmonares às vezes transitórios

  • Evidência histológica de vasculite com eosinófilos travasculares

  • Mononeuropatia múltipla ou polineuropatia

Se 4 critérios estiverem presentes, a sensibilidade é de 85% e a especificidade é de 99,7%.

O exame visa definir o diagnóstico e a extensão do comprometimento do órgão e diferenciar a GEPA de outras doenças eosinofílicas (p. ex., infecções parasitárias, reações medicamentosas, pneumonia eosinofílica grave, pneumonia eosinofílica crônica, aspergilose broncopulmonar alérgica e síndrome hipereosinofilica). O diagnóstico da GEPA é sugerido por achados clínicos e resultados de testes de laboratório rotineiros, mas geralmente deve ser confirmado por meio da biópsia de pulmão ou outro tecido afetado.

São realizados exames de sangue e radiografia do tórax, mas os resultados não são diagnósticos. É feito hemograma completo com diferencial para verificar se há eosinofilia que, em alguns pacientes, também pode ser um marcador de atividade da doença. Os exames de IgE e proteína C reativa e VHS são feitos periodicamente para avaliar a atividade inflamatória. Exame de urina e dosagem da creatinina são feitos para avaliar a doença renal e monitorar sua gravidade. Os níveis de eletrólito são medidos.

O teste sorológico é feito e detecta ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies) em até 40% dos pacientes; se ANCA é detectada, o teste de imunofluorescência e ensaio imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA) é feito para detectar anticorpos específicos. ANCA perinuclear (p-ANCA) com anticorpos contra a mieloperoxidase é o resultado mais comum, mas o ANCA não é um teste sensível específico para GEPA.

Embora utilizados como marcadores de atividade da doença, os níveis de eosinofilia, IgE, ANCA, VHS e proteína C reativa só atingem esta meta e indicam crises com muitas limitações.

A radiografia de tórax frequentemente mostra infiltrados pulmonares transitórios.

Fazer ecocardiograma 2D em todos os pacientes no início e repetir periodicamente em caso de aparecimento sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.

Se possível, a biópsia do tecido afetado mais acessível deve ser feita.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013 doi: 10.1002/art.37715.

Tratamento

  • Corticoides

Corticoides sistêmicos são a base do tratamento da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA). Entretanto, o uso isolado de corticoides não costuma sustentar a remissão, mesmo na ausência fatores prognósticos reservados. Outros imunossupressores (p. ex., ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina) podem ser acrescentados, dependendo da gravidade e do tipo de comprometimento do órgão, utilizando os mesmos critérios gerais para o tratamento da granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica. Em um estudo retrospectivo com 41 pacientes com GEPA tratados com rituximabe, 49% estavam em remissão aos 12 meses e o rituximabe reduziu a necessidade de corticoides. Esses resultados podem ser favoravelmente comparados com outros tratamentos.

Pontos-chave

  • A granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite rara de pequenos e médios vasos.

  • Suas fases compreendem sintomas das vias respiratórias superiores e sibilos, pneumonia eosinofílica e gastroenterite e vasculite potencialmente letal.

  • As fases podem ocorrer nesta ordem ou fora de ordem e podem se sobrepor.

  • Envolvimento renal, cardíaco ou neurológico pode ocorrer e indica um prognóstico reservado.

  • Diagnosticar por critérios clínicos, fazer testes laboratoriais de rotina e às vezes biópsia.

  • Fazer ecocardiograma 2D em todos os pacientes.

  • Tratar com corticoides e, algumas vezes, outros imunossupressores, com base na gravidade da doença, e usar os mesmos critérios de tratamento da granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica.

  • Considerar o tratamento com rituximabe pelas suas possíveis taxas altas de resposta e redução da necessidade de corticoides.

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