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Dor monoarticular e periarticular

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH,

  • Clinical Assistant Professor
  • Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo set 2019
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Recursos do assunto

Os pacientes podem relatar dor "articular", independentemente da causa envolver a própria articulação ou as estruturas adjacentes (periarticulares) como tendões e bursas; em ambos os casos, a dor articular ou periarticular em uma única articulação será chamada de dor monoarticular. A dor originada no interior de uma articulação (artralgia) pode ser causada por inflamação (artrite). A inflamação tende a resultar no acúmulo de líquido intra-articular (derrame) com achados clínicos como calor, edema e raramente eritema. Com derrame, é essencial avaliação rápida para excluir infecção. Dor aguda monoarticular às vezes é causada por uma doença que caracteristicamente provoca dor poliarticular (p. ex., artrite reumatoide) e, portanto, pode ser a manifestação inicial de uma poliartrite (p. ex., artrite psoriática, artrite reumatoide — ver Dor em múltiplas articulações).

Fisiopatologia

A dor articular e periarticular pode envolver

  • Inflamação (p. ex., decorrente de infecção, artrite induzida por cristais, doenças autoimunes inflamatórias sistêmicas)

  • Problemas não inflamatórios, geralmente mecânicos (p. ex., trauma, alterações internas)

A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens da dor intra-articular. A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). É mais provável que a dor que se origina no menisco seja resultado de alguma lesão.

Etiologia

As causas mais comuns da dor monoarticular grave são:

  • Lesão

  • Infecção

  • Artrite induzida por cristais

Havendo lesão, história de trauma é geralmente presente e sugestivo. A lesão pode atingir as estruturas intra-articulares e/ou periarticulares e compreendem a lesão direta (p. ex., torção durante uma queda) ou por uso excessivo (p. ex., movimentos repetitivos, ajoelhamento prolongado).

A infecção na maioria das vezes atinge a articulação (artrite séptica), mas as estruturas periarticulares, como as bursas, a pele sobreposta e os ossos adjacentes, também podem ser contaminados.

Entre adultos jovens, as causas mais comuns são:

  • Lesão (mais comum)

  • Infecção

  • Doenças inflamatórias primárias (p. ex., gota)

Entre adultos mais velhos, as causas não traumáticas mais comuns são:

A causa mais perigosa de dor nas articulações em qualquer idade é a artrite aguda infecciosa (séptica). Drenagem imediata, antibióticos IV e às vezes lavagem articular cirúrgica podem ser necessários para minimizar os danos permanentes às articulações e prevenir a evolução para sepse e óbito.

Causas raras da dor monoarticular são osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada, hemartrose (p. ex., na hemofilia ou coagulopatias), tumores (ver tabela Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação) e doenças que costumam causar poliartralgias, como artrite reativa e artrite enteropática.

A causa mais comum da dor periarticular é lesão, incluindo uso excessivo. As doenças periarticulares comuns são bursite e tendinite; também pode haver epicondilite (p. ex., epicondilite lateral), fasciite e tenossinovite. A infecção periarticular é menos comum.

Às vezes, a dor articular é referida. Por exemplo, uma lesão esplênica pode causar dor no ombro esquerdo, e crianças com alterações no quadril podem reclamar de dor no joelho.

Tabela
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Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Artrite induzida por cristais, geralmente causada por cristais de ácido úrico (gota) ou por cristais de pirofosfato de cálcio (artrite por pirofosfato de cálcio ou pseudogota) e, às vezes, por cristais de hidroxiapatita de cálcio.

Episódios recorrentes autolimitados e agudos de monoartrite, na maioria das vezes na primeira articulação metatarsofalangiana, no tornozelo ou no joelho (gota) ou no punho ou no joelho (pseudogota)

Algumas vezes há tofos gotosos visíveis (geralmente nas estruturas periarticulares)

Artrocentese com exame para cristais

Algumas vezes, radiografias simples para deposição transitória de hidroxiapatita na periartrite calcificada

Hemartrose

Dor aguda e derrame espontâneos ou após trauma

Tipicamente, doença hemorrágica conhecida

Artrocentese

Artrite infecciosa (séptica) (p. ex., bacteriana, fúngica, viral, micobacteriana, espiroquetal)

Início agudo ou subagudo da dor, edema e calor, geralmente com diminuição da amplitude do movimento

Mais frequente em pacientes imunodeprimidos, usuários de drogas intravenosas, pacientes com diabetes ou uso prévio de antibióticos, e pacientes com fatores de risco de doenças sexualmente transmissíveis

Artrocentese com contagem de células, coloração de Gram e culturas

Artrite monarticular ou oligoarticular nos estágios avançados da doença de Lyme

Manifestações anteriores da doença de Lyme, como eritema migratório, febre, mal-estar e/ou mialgia depois de uma picada de carrapato

Exame sorológico para pesquisa de anticorpos contra Borrelia burgdorferi

Dor crônica indolente com ou sem edema, geralmente em adultos mais velhos

Hipertrofia óssea

Às vezes, obesidade, história de uso excessivo da articulação (p. ex., entre os atletas profissionais) e/ou aumento ósseo

Radiografia

Osteomielite adjacente a uma articulação (incomum)

Febre e dor mal localizada sem eritema ou edema articular

Radiografia e cintigrafia óssea, tomografia ou RM

Biópsia óssea com cultura

Osteonecrose (necrose avascular)

Frequentemente, uso anterior ou atual de corticoides ou doença falciforme

Radiografia

Em geral, RM

Doenças reumáticas periarticulares (p. ex., bursite, epicondilite, fasciite, tendinite, tenossinovite)

Dor ao movimento articular ativo; dor mínima ao movimento passivo e à compressão articular

Ponto de sensibilidade e às vezes edema e/ou eritema em cima da bursa, no local de inserção do tendão ou em outra estrutura periarticular (p. ex., na fáscia); discreta sensibilidade localizada sobre a articulação, sem derrame

Avaliação clínica

Às vezes realiza-se a aspiração do líquido da bursa para coloração de Gram, contagem de células, análise de cristais e cultura

Artrite psoriática (provoca dor oligoarticular ou poliarticular mais frequentemente do que a dor monoarticular)

Normalmente, grande derrame articular nas articulações dolorosas, muitas vezes em um paciente com psoríase

Pode ocorrer com dactilite ou entesite

Avaliação clínica

Trauma (p. ex., entorse, ruptura do menisco, fratura)

Início depois de trauma significativo e geralmente recente

Radiografia

Às vezes, RM (ex., se radiografia normal) e/ou artroscopia

Dor insidiosa, lentamente progressiva e, com o tempo, constante, geralmente com edema articular

Radiografia

RM

Avaliação

A dor monoarticular aguda requer diagnóstico rápido porque artrite infecciosa (séptica) exige tratamento rápido.

A avaliação clínica deve determinar se as estruturas articulares ou periarticulares são a causa dos sintomas e se há inflamação articular. Se houver sinais de inflamação ou o diagnóstico não estiver claro, deve-se procurar sinais e sintomas de doenças sistêmicas e poliarticulares.

História

A história da doença atual deve focalizar o local da dor, manifestação (p. ex., abrupta, gradual), se o problema é novo ou recorrente e se houve dor em outras articulações no passado. Padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente), sintomas associados (p. ex., edema) e fatores exacerbados e atenuantes (p. ex., atividade) e qualquer trauma passado ou recente na articulação deve ser considerado. Deve-se perguntar aos pacientes sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de doenças sexualmente transmissíveis), doença prévia de Lyme e possível picada de carrapatos em áreas onde a doença de Lyme é endêmica.

A revisão dos sistemas pode fornecer pistas de doenças sistêmicas. A revisão dos sistemas deve procurar sintomas extra-articulares das doenças originais, incluindo febre (infecção, algumas vezes artrite induzida por cristais), uretrite (artrite gonocócica ou artrite reativa), exantema ou eritema conjuntival (artrite reativa ou psoriática), história de dor abdominal e diarreia (doença intestinal inflamatória) e diarreia recente ou lesões genitais (artrite reativa).

A história clínica ajuda mais se a dor for crônica ou recorrente. A história clínica deve identificar doenças articulares conhecidas (particularmente gota e osteoartrite), doenças que podem causar ou predispor a dor monoarticular (p. ex., discrasias sanguíneas, bursite, tendinite) e doenças que podem predispor a doença articular (p. ex., doença falciforme ou uso regular de corticoides predispondo à osteonecrose). Deve-se revisar a história, especialmente quanto ao uso de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinite) ou diuréticos (gota). Também deve-se obter a história familiar (algumas espondiloartropatias).

Exame físico

Realiza-se um exame físico completo. Todos os principais sistemas de órgãos (p. ex., pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, pescoço, linfonodos, sistema neurológico) devem ser examinados, bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. O exame da cabeça, pescoço e pele deve ser feito para verificar sinais de conjuntivite, placas psoriáticas, tofos ou equimoses. Durante o exame genital deve-se observar se há secreção ou outros resultados sugerindo doenças sexualmente transmissíveis.

Como o comprometimento de outras articulações pode ser um indício de poliartrite e doença sistêmica, todas as articulações devem ser examinadas em termos de sensibilidade, deformidades, eritema e edema.

A palpação ajuda a determinar o local da sensibilidade. A palpação também ajuda a detectar derrame articular, calor e hipertrofia óssea. A articulação também pode ser apalpada sem ser flexionada ou estendida. A amplitude do movimento é avaliada ativa e passivamente, com atenção para a presença de crepitação e se a dor é desencadeada por movimento articular (passivo, bem como ativo). Para lesões, a articulação é pressionada com várias manobras (como tolerado) para identificar a ruptura da cartilagem ou dos ligamentos (p. ex., no joelho, testes valgo e varo, testes da gaveta anterior e posterior, teste de Lachman e teste de McMurray). Os achados devem ser comparados com aqueles na articulação contralateral não afetada para ajudar a detectar mudanças mais sutis. Observar se a dor à palpação está localizada diretamente na linha articular ou adjacente a ela, ou em outro lugar é particularmente útil para determinar se a dor (particularmente quando o joelho é atingido) é articular ou periarticular.

Grandes derrames no joelho normalmente são aparentes. O examinador pode verificar pequenos derrames empurrando a bolsa suprapatelar para baixo e então pressionando medialmente a lateral da patela com o joelho estendido. Essa manobra faz o edema aparecer (ou ser palpável) no lado medial. Grandes derrames articulares no joelho de pacientes obesos são mais bem detectados com balotamento da patela. Nessa técnica, o examinador usa as duas mãos para empurrar na direção do centro do joelho a partir dos quatro quadrantes e então utiliza 2 ou 3 dedos para empurrar a patela para baixo para a ranhura troclear e a solta. Um estalo ou uma sensação de que a patela está flutuando sugere derrame.

Estruturas periarticulares também devem ser examinadas para investigar sensibilidade pontual, como na inserção de um tendão (entesite) ao longo do tendão (tendinite) ou ao longo da bursa (bursite). Em alguns tipos de bursite (p. ex., no olécrano ou pré-patelar), o edema e, algumas vezes, o eritema podem estar localizados na bursa.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Eritema, calor, derrame e diminuição da amplitude do movimento

  • Febre com dor articular aguda

  • Dor articular aguda em jovens sexualmente ativos

  • A pele se rompe com sinais de celulite adjacente à articulação afetada

  • Doença de sangramento subjacente ou uso de anticoagulantes

  • Sintomas sistêmicos ou extra-articulares

Interpretação dos achados

Trauma recente significativo sugere que uma lesão é a causa (p. ex., fratura, ruptura do menisco ou hemartrose). Entretanto, o trauma não exclui outras causas, e os pacientes muitas vezes atribuem erroneamente uma dor não traumática de aparecimento recente a uma lesão. Costuma ser necessário fazer exames complementares a fim de excluir causas graves e firmar o diagnóstico.

O início agudo é uma característica muito importante. A dor articular grave que se desenvolve após horas sugere artrite induzida por cristais ou, com menos frequência, artrite infecciosa. Crises anteriores de monoartrite de início rápido sugerem recorrência de artrite induzida por cristais, particularmente se esse diagnóstico foi confirmado anteriormente. O início gradual da dor articular é mais típico de artrite reumatoide ou artrite não infecciosa. Início gradual, embora incomum na artrite infecciosa bacteriana, pode ocorrer em certas artrites infecciosas (p. ex., microbacteriana ou fúngica).

Se a dor for intra-articular, periarticular, ou ambas (p. ex., na gota, que pode comprometer as estruturas intra e extra-articulares) e se houver inflamação são determinações importantes, principalmente no exame físico. Dor durante repouso ou no início de uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e alivia com o repouso sugere distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). Dor que piora com o movimento articular passivo e também com o movimento articular ativo ao exame, e que restringe o movimento da articulação, geralmente indica inflamação. Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.

Dor que piora ao movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite, bem como a sensibilidade e o edema localizado sobre a bursa ou local de inserção do tendão. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite.

O comprometimento da primeira articulação metatarsofalangiana (podagra) sugere gota, mas também pode resultar de artrite infecciosa, artrite reativa ou artrite psoriática.

Sintomas que indicam envolvimento dermatológico, cardíaco ou pulmonar sugerem doenças que são sistêmicas e mais comumente resultam em dor poliarticular.

Exames

A aspiração do líquido articular (artrocentese) para exame do líquido sinovial deve ser feita nos pacientes com derrame articular. O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais usando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., contagem de leucócitos < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) é mais indicativo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito alta (p. ex., leucócitos > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. Às vezes usam-se técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.

Para alguns pacientes com diagnóstico prévio de artrite gotosa, um episódio recorrente pode não exigir nenhum teste. Mas se a infecção for uma possibilidade razoável, ou se os sintomas não desaparecerem rapidamente após o tratamento apropriado da artrite gotosa, a artrocentese deve ser feita.

As radiografias raramente alteram o diagnóstico na monoartrite aguda, a menos que haja suspeita de fratura. Radiografias podem revelar sinais de lesões articulares em pacientes com longa história de artrite recorrente. Outros exames de imagem (p. ex., TC, cintigrafia óssea, mas mais frequentemente RM) raramente são necessários nos quadros agudos, porém podem ser indicados para o diagnóstico de certas doenças específicas [p. ex. osteonecrose, tumor (ver tabela Algumas causas de dor articular e periarticular em uma única articulação), fratura oculta, sinovite vilonodular pigmentada].

Testes sanguíneos (p. ex., velocidade de hemossedimentação (VHS), fator reumatoide, anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos [anti-CCP]) podem ajudar a suportar um diagnóstico clinicamente suspeito de uma doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide). O nível sérico de ácido úrico não deve ser utilizado para diagnosticar a gota porque não é sensível nem específico e não necessariamente reflete a presença de depósitos intra-articulares de ácido úrico.

Tratamento

O tratamento geralmente é voltado à doença subjacente. Antibióticos IV costumam ser administrados imediatamente ou logo que possível se houver suspeita de artrite infecciosa bacteriana aguda.

A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Tratamento adjuvante da dor pode incluir a imobilização da articulação com uma tala ou tipoia e terapia de calor ou frio.

Fisioterapia após a diminuição dos sintomas agudos é útil para aumentar ou manter a amplitude do movimento e fortalecer os músculos adjacentes.

Pontos-chave

  • A artrocentese é essencial para excluir infecção em um quadro de dor e edema monoarticular aguda

  • Infecção é a causa mais comum de monoartrite não traumática em jovens adultos, ao passo que osteoartrite é a causa mais comum em adultos mais velhos.

  • Cristais no líquido sinovial confirmam a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta.

  • Não usar o nível sérico de ácido úrico para diagnosticar a gota.

  • Deve-se avaliar a dor articular ainda não explicada após artrocentese e radiografias por meio da RM para descartar etiologias incomuns (p. ex., fratura oculta, osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada) e deve-se utilizar técnicas moleculares, como reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.

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