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Dor monoarticular e periarticular

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo fev 2021
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Os pacientes podem relatar dor "articular", independentemente da causa envolver a própria articulação ou as estruturas adjacentes (periarticulares) como tendões e bursas; em ambos os casos, a dor articular ou periarticular em uma única articulação será chamada de dor monoarticular. A dor originada no interior de uma articulação (artralgia) pode ser causada por inflamação (artrite). A inflamação tende a resultar no acúmulo de líquido intra-articular (derrame) com achados clínicos como calor, edema e raramente eritema. Com derrame, é essencial avaliação rápida para excluir infecção. Dor aguda monoarticular às vezes é causada por uma doença que caracteristicamente provoca dor poliarticular (p. ex., artrite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas... leia mais Artrite reumatoide ) e, portanto, pode ser a manifestação inicial de uma poliartrite (p. ex., artrite psoriática Artrite psoriática Artrite psoriática é uma espondiloartropatia e uma artrite inflamatória crônica que ocorre em pessoas com psoríase de pele ou unhas. A artrite geralmente é assimé... leia mais Artrite psoriática , artrite reumatoide — ver Dor em múltiplas articulações Dor poliarticular As articulações podem simplesmente estar doloridas (artralgia) ou também inflamadas (artrite). A inflamação das articulações costuma apresentar calor, edema (por causa do líquido intra-articular... leia mais ).

Fisiopatologia da dor em uma única articulação

A dor articular e periarticular pode envolver

  • Inflamação (p. ex., decorrente de infecção, artrite induzida por cristais, doenças autoimunes inflamatórias sistêmicas)

  • Problemas não inflamatórios, geralmente mecânicos (p. ex., trauma, alterações internas)

A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens da dor intra-articular. A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). É mais provável que a dor que se origina no menisco seja resultado de alguma lesão.

Etiologia da dor em uma única articulação

As causas mais comuns da dor monoarticular grave são:

  • Lesão

  • Infecção

  • Artrite induzida por cristais

Havendo lesão, história de trauma é geralmente presente e sugestivo. A lesão pode atingir as estruturas intra-articulares e/ou periarticulares e compreendem a lesão direta (p. ex., torção durante uma queda) ou por uso excessivo (p. ex., movimentos repetitivos, ajoelhamento prolongado).

A infecção na maioria das vezes atinge a articulação ( artrite séptica Artrite infecciosa aguda A artrite infecciosa aguda é uma infecção das articulações que evolui ao longo de horas ou dias. A infecção ocorre nos tecidos sinoviais ou periarticulares e geralmente é bacteriana — em adultos... leia mais Artrite infecciosa aguda ), mas as estruturas periarticulares, como as bursas, a pele sobreposta e os ossos adjacentes, também podem ser contaminados.

Entre adultos jovens, as causas mais comuns são:

Entre adultos mais velhos, as causas não traumáticas mais comuns são:

A causa mais perigosa de dor nas articulações em qualquer idade é a artrite aguda infecciosa (séptica) Artrite infecciosa aguda A artrite infecciosa aguda é uma infecção das articulações que evolui ao longo de horas ou dias. A infecção ocorre nos tecidos sinoviais ou periarticulares e geralmente é bacteriana — em adultos... leia mais Artrite infecciosa aguda . Drenagem imediata, antibióticos IV e às vezes lavagem articular cirúrgica podem ser necessários para minimizar os danos permanentes às articulações e prevenir a evolução para sepse e óbito.

Causas raras da dor monoarticular são osteonecrose Osteonecrose (ON) A osteonecrose é um infarto ósseo focal que pode tanto ser causado por fatores etiológicos específicos como ser idiopático. Pode causar dor, limitação do movimento, colapso articular e osteoartrite... leia mais , sinovite vilonodular pigmentada Sinovite vilonodular pigmentada (tumor tenossinovial de células gigantes) Os tumores raramente afetam as articulações a não ser por extensão direta de osso adjacente ou do tumor do tecido mole. No entanto, 2 condições — osteocondromatose e sinovite vilonodular pigmentada... leia mais Sinovite vilonodular pigmentada (tumor tenossinovial de células gigantes) , hemartrose (p. ex., na hemofilia Hemofilia As hemofilias são distúrbios hemorrágicos hereditários comuns causados por deficiências dos fatores de coagulação VIII ou IX. A extensão da deficiência do fator determina a probabilidade e a... leia mais ou coagulopatias Visão geral dos distúrbios de coagulação Sangramento anormal pode resultar de distúrbios do sistema de coagulação, das plaquetas ou dos vasos sanguíneos. Os distúrbios de coagulação podem ser adquiridos ou hereditários. As principais... leia mais ), tumores Visão geral dos tumores ósseos e articulares Os tumores ósseos podem ser benignos ou malignos. Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos. Nas crianças, a maioria dos tumores ósseos é primária e benigna; alguns são... leia mais (ver tabela Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação ) e doenças que costumam causar poliartralgias, como artrite reativa Artrite reativa Artrite reativa é uma espondiloartropatia aguda frequentemente relacionada com a infecção, geralmente do trato gastrintestinal ou geniturinário. As manifestações... leia mais Artrite reativa e artrite enteropática.

Às vezes, a dor articular é referida. Por exemplo, uma lesão esplênica pode causar dor no ombro esquerdo, e crianças com alterações no quadril podem reclamar de dor no joelho.

Tabela

Avaliação da dor em uma única articulação

A dor monoarticular aguda requer diagnóstico rápido porque artrite infecciosa (séptica) exige tratamento rápido.

A avaliação clínica deve determinar se as estruturas articulares ou periarticulares são a causa dos sintomas e se há inflamação articular. Se houver sinais de inflamação ou o diagnóstico não estiver claro, deve-se procurar sinais e sintomas de doenças sistêmicas e poliarticulares.

História

A história da doença atual deve focalizar o local da dor, manifestação (p. ex., abrupta, gradual), se o problema é novo ou recorrente e se houve dor em outras articulações no passado. Padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente), sintomas associados (p. ex., edema) e fatores exacerbados e atenuantes (p. ex., atividade) e qualquer trauma passado ou recente na articulação deve ser considerado. Deve-se perguntar aos pacientes sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de doenças sexualmente transmissíveis), doença prévia de Lyme e possível picada de carrapatos em áreas onde a doença de Lyme é endêmica.

A revisão dos sistemas pode fornecer pistas de doenças sistêmicas. A revisão dos sistemas deve procurar sintomas extra-articulares das doenças originais, incluindo febre (infecção, algumas vezes artrite induzida por cristais), uretrite (artrite gonocócica ou artrite reativa), exantema ou eritema conjuntival (artrite reativa ou psoriática), história de dor abdominal e diarreia (doença inflamatória intestinal) e diarreia recente ou lesões genitais (artrite reativa).

A história clínica ajuda mais se a dor for crônica ou recorrente. A história clínica deve identificar doenças articulares conhecidas (particularmente gota e osteoartrite), doenças que podem causar ou predispor a dor monoarticular (p. ex., discrasias sanguíneas, bursite, tendinite) e doenças que podem predispor a doença articular (p. ex., doença falciforme ou uso regular de corticoides predispondo à osteonecrose). Deve-se revisar a história, especialmente quanto ao uso de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinite) ou diuréticos (gota). Também deve-se obter a história familiar (algumas espondiloartropatias).

Exame físico

Realiza-se um exame físico completo. Todos os principais sistemas de órgãos (p. ex., pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, pescoço, linfonodos, sistema neurológico) devem ser examinados, bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. O exame da cabeça, pescoço e pele deve ser feito para verificar sinais de conjuntivite, placas psoriáticas, tofos ou equimoses. Durante o exame genital deve-se observar se há secreção ou outros resultados sugerindo infecções sexualmente transmissíveis.

Como o comprometimento de outras articulações pode ser um indício de poliartrite e doença sistêmica, todas as articulações devem ser examinadas em termos de sensibilidade, deformidades, eritema e edema.

A palpação ajuda a determinar o local da sensibilidade. A palpação também ajuda a detectar derrame articular, calor e hipertrofia óssea. A articulação também pode ser apalpada sem ser flexionada ou estendida. A amplitude do movimento é avaliada ativa e passivamente, com atenção para a presença de crepitação e se a dor é desencadeada por movimento articular (passivo, bem como ativo). Para lesões, a articulação é pressionada com várias manobras (como tolerado) para identificar a ruptura da cartilagem ou dos ligamentos (p. ex., no joelho, testes valgo e varo, testes da gaveta anterior e posterior, teste de Lachman e teste de McMurray). Os achados devem ser comparados com aqueles na articulação contralateral não afetada para ajudar a detectar mudanças mais sutis. Observar se a dor à palpação está localizada diretamente na linha articular ou adjacente a ela, ou em outro lugar é particularmente útil para determinar se a dor (particularmente quando o joelho é atingido) é articular ou periarticular.

Grandes derrames no joelho normalmente são aparentes. O examinador pode verificar pequenos derrames empurrando a bolsa suprapatelar para baixo e então pressionando medialmente a lateral da patela com o joelho estendido. Essa manobra faz o edema aparecer (ou ser palpável) no lado medial. Grandes derrames articulares no joelho de pacientes obesos são mais bem detectados com balotamento da patela. Nessa técnica, o examinador usa as duas mãos para empurrar na direção do centro do joelho a partir dos quatro quadrantes e então utiliza 2 ou 3 dedos para empurrar a patela para baixo para a ranhura troclear e a solta. Um estalo ou uma sensação de que a patela está flutuando sugere derrame.

Estruturas periarticulares também devem ser examinadas para investigar sensibilidade pontual, como na inserção de um tendão (entesite) ao longo do tendão (tendinite) ou ao longo da bursa (bursite). Em alguns tipos de bursite (p. ex., no olécrano ou pré-patelar), o edema e, algumas vezes, o eritema podem estar localizados na bursa.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Eritema, calor, derrame e diminuição da amplitude do movimento

  • Febre com dor articular aguda

  • Dor articular aguda em jovens sexualmente ativos

  • A pele se rompe com sinais de celulite adjacente à articulação afetada

  • Doença de sangramento subjacente ou uso de anticoagulantes

  • Sintomas sistêmicos ou extra-articulares

Interpretação dos achados

Trauma recente significativo sugere que uma lesão é a causa (p. ex., fratura, ruptura do menisco ou hemartrose). Entretanto, o trauma não exclui outras causas, e os pacientes muitas vezes atribuem erroneamente uma dor não traumática de aparecimento recente a uma lesão. Costuma ser necessário fazer exames complementares a fim de excluir causas graves e firmar o diagnóstico.

O início agudo é uma característica muito importante. A dor articular grave que se desenvolve após horas sugere artrite induzida por cristais Visão geral de artrite induzida por cristais A artrite pode resultar da deposição intra-articular dos cristais: Urato monossódico Pirofosfato de cálcio di-hidratado Fosfato de cálcio básico (apatita) Raramente, outros como cristais de... leia mais ou, com menos frequência, artrite infecciosa Artrite infecciosa aguda A artrite infecciosa aguda é uma infecção das articulações que evolui ao longo de horas ou dias. A infecção ocorre nos tecidos sinoviais ou periarticulares e geralmente é bacteriana — em adultos... leia mais Artrite infecciosa aguda . Crises anteriores de monoartrite de início rápido sugerem recorrência de artrite induzida por cristais, particularmente se esse diagnóstico foi confirmado anteriormente. O início gradual da dor articular é mais típico de artrite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas... leia mais Artrite reumatoide ou artrite não infecciosa. Início gradual, embora incomum na artrite infecciosa bacteriana, pode ocorrer em certas artrites infecciosas (p. ex., microbacteriana ou fúngica).

Se a dor for intra-articular, periarticular, ou ambas (p. ex., na gota Gota A gota é uma doença causada por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que resulta na precipitação de cristais de urato monossódico no interior e ao redor das articulações,... leia mais Gota , que pode comprometer as estruturas intra e extra-articulares) e se houver inflamação são determinações importantes, principalmente no exame físico. Dor ao repouso ou ao iniciar uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e que melhora significativamente com o repouso sugere doenças mecânicas ou não inflamatórias (p. ex., osteoartrite Osteoartrite A osteoartrite é uma artropatia crônica caracterizada pela ruptura e potencial perda da cartilagem articular, juntamente a outras alterações articulares, como hipertrofia... leia mais Osteoartrite ). Dor que piora com o movimento articular passivo e também com o movimento articular ativo ao exame, e que restringe o movimento da articulação, geralmente indica inflamação. Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.

Dor que piora ao movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite Tendinite e tenossinovite Tendinite é a inflamação de um tendão, que frequentemente se desenvolve após degeneração (tendinopatia). Tenossinovite é a tendinite com inflamação do revestimento da bainha do tendão. Os sintomas... leia mais ou bursite Bursite Bursite é a inflamação aguda ou crônica de uma bursa. A causa é normalmente desconhecida, mas trauma, repetitivo ou agudo, pode contribuir, bem como infecção e doença induzida por cristais.... leia mais Bursite , bem como a sensibilidade e o edema localizado sobre a bursa ou local de inserção do tendão. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite.

Sintomas que indicam envolvimento dermatológico, cardíaco ou pulmonar sugerem doenças que são sistêmicas e mais comumente resultam em dor poliarticular.

Exames

A aspiração do líquido articular (artrocentese) para exame do líquido sinovial deve ser feita nos pacientes com derrame articular (ver Como fazer artrocentese Como fazer artrocentese de tornozelo A artrocentese do tornozelo é um procedimento que envolve a punção da articulação tibiotalar com uma agulha para extrair líquido sinovial. A abordagem anteromedial é descrita. (Ver também Avaliação... leia mais ). O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais usando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., contagem de leucócitos < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) é mais indicativo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito alta (p. ex., leucócitos > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. Às vezes usam-se técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.

Para alguns pacientes com diagnóstico prévio de artrite gotosa, um episódio recorrente pode não exigir nenhum teste. Mas se a infecção for uma possibilidade razoável, ou se os sintomas não desaparecerem rapidamente após o tratamento apropriado da artrite gotosa, a artrocentese deve ser feita.

As radiografias raramente alteram o diagnóstico na monoartrite aguda, a menos que haja suspeita de fratura. Radiografias podem revelar sinais de lesões articulares em pacientes com longa história de artrite recorrente. Outros exames de imagem (p. ex., TC, cintigrafia óssea, mas mais frequentemente RM) raramente são necessários nos quadros agudos, porém podem ser indicados para o diagnóstico de certas doenças específicas [p. ex. osteonecrose, tumor (ver tabela Algumas causas de dor articular e periarticular em uma única articulação Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação ), fratura oculta, sinovite vilonodular pigmentada].

Testes sanguíneos (p. ex., velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias), fator reumatoide, anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos [anti-CCP]) podem ajudar a suportar um diagnóstico clinicamente suspeito de uma doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide). O nível sérico de ácido úrico não deve ser utilizado para diagnosticar a gota porque não é sensível nem específico e não necessariamente reflete a presença de depósitos intra-articulares de ácido úrico.

Tratamento da dor em uma única articulação

O tratamento geralmente é voltado à doença subjacente. Antibióticos IV costumam ser administrados imediatamente ou logo que possível se houver suspeita de artrite infecciosa bacteriana aguda.

A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Tratamento adjuvante da dor pode incluir a imobilização da articulação com uma tala ou tipoia e terapia de calor ou frio.

Fisioterapia após a diminuição dos sintomas agudos é útil para aumentar ou manter a amplitude do movimento e fortalecer os músculos adjacentes.

Pontos-chave

  • A artrocentese é essencial para excluir infecção em um quadro de dor monoarticular aguda com derrame articular

  • Infecção é a causa mais comum de monoartrite não traumática em jovens adultos, ao passo que osteoartrite é a causa mais comum em adultos mais velhos.

  • Cristais no líquido sinovial confirmam a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta.

  • Não usar o nível sérico de ácido úrico para diagnosticar a gota.

  • Deve-se avaliar a dor articular ainda não explicada após artrocentese e radiografias por meio da RM para descartar etiologias incomuns (p. ex., fratura oculta, osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada) e deve-se utilizar técnicas moleculares, como reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.

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