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Síndrome De Sjögren (SS)

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Recursos do assunto

A síndrome de Sjögren (SS) é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizado por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas e disfunção da glândula secundária. A síndrome de Sjögren pode afetar várias glândulas exócrinas ou outros órgãos. O diagnóstico é feito com critérios específicos relativos ao comprometimento de olhos, boca e glândula salivar, autoanticorpos e, ocasionalmente, histopatologia. O tratamento geralmente é sintomático.

A SS ocorre mais frequentemente em mulheres de meia-idade. A SS é classificada como primária quando não há outra doença associada. Cerca de 30% dos pacientes com distúrbios autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, tireoidite de Hashimoto, cirrose biliar primária ou hepatite autoimune crônica podem desenvolver SS; nesses casos, ela é classificada como secundária. Associações genéticas têm sido encontradas (p. ex., antígenos HLA-DR3 em indivíduos brancos com SS primária).

Fisiopatologia

Glândulas exócrinas, lacrimais e salivares apresentam-se infiltradas com linfócitos T CD4+ e com alguns linfócitos B. Os linfócitos T produzem citocinas inflamatórias (p. ex., IL-2, interferon-gama). As células do ducto salivar também produzem citocinas, lesando, por fim, os ductos secretores. A atrofia do epitélio secretor das glândulas lacrimais causa ressecamento da córnea e da conjuntiva (queratoconjuntivite seca). A infiltração linfocítica e a proliferação celular intraductal da glândula parótida causam estreitamento luminal e, em alguns casos, formação de estruturas celulares compactas entremeadas com ilhas mioepiteliais; o resultado pode ser a atrofia da glândula. Secura e atrofia de mucosa ou submucosa GI e infiltração difusa por células plasmáticas e linfócitos podem causar sintomas como disfagia.

Sinais e sintomas

Manifestações glandulares

A SS frequentemente afeta inicialmente a boca e os olhos e, algumas vezes, exclusivamente esses órgãos. Olhos secos podem causar uma sensação de coceira irritante. Em casos avançados, a córnea é muito lesada, faixas epiteliais formam-se na superfície da córnea (queratite filiforme) e a visão pode ser prejudicada. A diminuição da saliva (xerostomia) resulta em dificuldade para mastigar, engolir e, secundariamente, infecção por Candida, cáries dos dentes e cálculo nos ductos salivares. Paladar e olfato podem estar diminuídos. A secura também pode se desenvolver em pele e mucosas do nariz, garganta, laringe, brônquios, vulva e vagina. A secura do trato respiratório pode produzir tosse. Pode ocorrer alopecia. As glândulas parótidas apresentam-se aumentadas em 33% dos pacientes, encontrando-se geralmentefirmes, lisas e levemente dolorosas. O aumento pode ser assimétrico, mas um aumento muito desproporcional e persistente de uma glândula pode indicar tumor e deve ser avaliado. O aumento crônico das glândulas salivares raramente é doloroso, a não ser que haja obstrução ou infecção.

Manifestações extraglandulares

Na SS, a doença articular é tipicamente não erosiva e não deformante. Artralgia ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Artrite ocorre em cerca de 33% dos pacientes, sendo similar em distribuição à artrite reumatoide, mas não é erosiva.

Outras manifestações extraglandulares comuns são linfadenopatia generalizada, fenômeno de Raynaud, comprometimento pulmonar intersticial (que é comum, mas raramente grave) e vasculite. A vasculite pode às vezes afetar os nervos periféricos (causando polineuropatia periférica ou mononeurite múltipla), o sistema nervoso central ou causar exantema (incluindo púrpura) e glomerulonefrite. O envolvimento renal pode produzir acidose tubular renal, alteração da capacidade de concentração, cálculos renais e nefrite intersticial. Pode ocorrer pseudolinfoma, linfoma de células B ou macroglobulinemia de Waldenström; os pacientes apresentam linfoma não Hodgkin cerca de 40 vezes mais que a taxa normal. Doença hepatobiliar crônica e pancreatite (tecido pancreático exócrino similar ao das glândulas salivares) também podem ocorrer.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Avaliação dos sintomas oculares e orais

  • Exames das glândulas oculares e salivares

  • Autoanticorpos

  • Às vezes biópsia da glândula salivar

A SS deve ser cogitada em pacientes com olhos secos e que cocem, com boca seca, glândulas salivares aumentadas, neuropatia periférica, púrpura ou acidose tubular renal. Tais pacientes devem receber testes diagnósticos que incluam avaliação de olhos e glândulas salivares e testes sorológicos. Diferentes critérios foram propostos para a classificação da SS primária. As modificações mais recentes nos critérios de classificação americanos e europeus para SS primária foram propostas em 2016 (ver Tabela do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Criteria para a classificação da síndrome de Sjögren primária; 1). Nem todos os pacientes que têm diagnóstico clínico de SS atendem aos critérios propostos, mas os critérios oferecem uma orientação útil para a avaliação e são aplicados aos pacientes com pelo menos 1 sintoma de xeroftalmia ou xerostomia:

  • Sintomas oculares: 3 meses de xeroftalmia diária, persistente e incômoda, sensação recorrente de areia ou cascalho nos olhos, ou uso de substitutos lacrimais 3 vezes ao dia

  • Sintomas orais:> 3 meses de xerostomia diariamente ou uso diário de líquidos para auxiliar na deglutição de alimentos secos.

Para atender os critérios, os pacientes com pelo menos 1 sintoma de xeroftalmia ou xerostomia também devem ter uma pontuação ≥ 4 (ver Tabela American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Criteria for the Classification of Primary Sjögren Syndrome).

Além disso, as modificações dos critérios trazem critérios de exclusão. Pacientes que preenchem os seguintes critérios de exclusão não têm SS primária:

  • História de radioterapia de cabeça e pescoço

  • Infecção ativa por hepatite C (confirmada por PCR)

  • Aids

  • Sarcoidose

  • Amiloidose

  • Doença enxerto versus hospedeiro

  • Doença relacionada com IgG4

Tabela
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Critérios do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism para classificação da síndrome primária de Sjögren

Critérios de inclusão

Classificação*

Glândula salivar labial com sialadenite linfocítica focal e pontuação focal de ≥ 1

3

Anticorpos anti-SSA (anti-Ro)

3

Pontuação de coloração ocular ≥ 5 (ou pontuação de van Bijsterveld ≥ 4) em pelo menos 1 olho

1

Teste de Schirmer ≤ 5 mm/5 minutos em pelo menos 1 olho

1

Taxa de fluxo salivar total não estimulada ≤ 0,1 mL/min§

1

*Para preencher os critérios de inclusão, os pacientes devem ter uma pontuação ≥ 4, pelo menos 1 sintoma de xeroftalmia ou xerostomia e nenhum critério de exclusão.

Pacientes que preenchem os seguintes critérios de exclusão não têm a síndrome de Sjögren primária:

  • História de radioterapia de cabeça e pescoço

  • Infecção ativa por hepatite C (confirmada por PCR)

  • Aids

  • Sarcoidose

  • Amiloidose

  • Doença enxerto versus hospedeiro

  • Doença relacionada com IgG4

Uma pontuação focal é o número de infiltrados inflamatórios de pelo menos 50 células presentes em 4 mm2 da unidade de superfície da glândula.

Como descrito em Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3): 405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013.

§Como descrito em Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x.

Modificado de Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Artrite reumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859.

As causas mais comuns de xeroftalmia e xerostomia (sintomas “secos”) são envelhecimento e fármacos, mas quando ocorre aumento das parótidas além dos sintomas “secos”, doenças como hepatite C, HIV bulimia e sarcoidose devem ser diferenciadas da SS. Quando as glândulas submandibulares estão aumentadas, particularmente nos pacientes com história de pancreatite, deve-se considerar doença associada à IgG4 (caracterizada por infiltração linfoplasmocitária e fibrose de vários órgãos).

Os sinais oculares devem ser avaliados com teste de Schirmer, que mede a quantidade de lágrimas secretada em 5 minutos após a irritação com uma fita de papel-filtro colocada sob cada pálpebra inferior. Uma pessoa jovem normal geralmente molha 15 mm de cada tira de papel. A maioria das pessoas com SS umedecida < 5mm, embora cerca de 15% dos resultados dos testes sejam falso-positivos e 15% sejam falso-negativos. O uso de corantes oculares com lágrima rosa de bengala ou solução de lissamina verde é altamente específico. Registra-se a pontuação total da coloração ocular (OSS) para cada olho (2). O exame com a lâmpada de fenda, o qual mostra uma lágrima fluorescente em < 10 segundos, também é sugestivo.

O comprometimento da glândula salivar pode ser confirmado pela produção anormalmente baixa de saliva (≤ 0,1mL/min) medida por fluxo salivar, sialografia ou cintigrafia salivar, embora esses exames não sejam usados com frequência. A produção de saliva pode ser avaliada qualitativamente por diversos métodos (3), incluindo a procura de acúmulo normal de saliva sob a língua. Alternativamente, um abaixador de língua pode ser segurado em contato com a mucosa bucal por 10 segundos. Se o abaixador cair imediatamente quando for solto, o fluxo salivar é considerado normal. Quanto maior a dificuldade na remoção do abaixador de língua, mais grave o ressecamento. Em mulheres, o sinal do batom, em que o batom adere aos dentes anteriores, pode ser um indicador útil de boca seca.

Autoanticorpos têm sensibilidade limitada e especificidade particularmente baixa. Englobam os anticorpos de Ro (autoanticorpos SSA — {blank} Lúpus eritematoso sistêmico) ou dos antígenos nucleares (denominados autoanticorpos SSB ou La), anticorpos antinucleares ou um nível elevado de anticorpos contra gamaglobulina. O fator reumatoide está presente em > 70% dos pacientes. A velocidade de sedimentação está elevada em 70%, 33% têm anemia e até 25% têm leucopenia. Entretanto, somente os autoanticorpos para SSA são incluídos como parte dos novos critérios de classificação.

A histopatologia é avaliada pela biópsia de glândulas salivares menores na mucosa da boca. A biópsia da glândula salivar geralmente é reservada para pacientes cujo diagnóstico não pode ser estabelecido por um exame de autoanticorpos ou quando um órgão maior estiver envolvido. O envolvimento histopatológico é confirmado se as glândulas salivares labiais mostrarem largos focos múltiplos de linfócitos com atrofia do tecido acinar. A biópsia pode ser complicada por disestesias protraídas.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Artrite reumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859.

  • 2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3): 405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013.

  • 3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x.

Prognóstico

A SS é crônica e pode, ocasionalmente, resultar em morte decorrente de infecção pulmonar e, raramente, em virtude de insuficiência renal ou linfoma. Distúrbios autoimunes sistêmicos associados podem determinar o prognóstico.

Tratamento

  • Tratamento sintomático para sintomas “sicca”

  • Evitar fatores agravantes

  • Corticoides ou rituximabe para doença grave

  • Hidroxicloroquina e/ou metotrexato para as manifestações musculoesqueléticas

A SS deve, inicialmente, ser tratada por meio de terapia tópica para olhos e boca secos. Outras manifestações sistêmicas de SS devem ser tratadas dependendo da gravidade e do órgão envolvido. A identificação de terapias para outras doenças que possam aumentar a secura é crucial. Hidroxicloroquina, 5 mg/kg do peso corporal VO uma vez/dia, é geralmente prescrita para deter a progressão da doença e para o tratamento das artralgias, mas o metotrexato também pode ser administrado para as manifestações muscoesqueléticas.

A secura dos olhos deve ser tratada com lubrificantes (inicialmente gotas, como hipromelose e metilcelulose e uma pomada vendida sem receita médica ao dormir). Outros tratamentos incluem oclusão punctal dos canais de drenagem e ciclosporina tópica. Securas vaginais e da pele podem ser tratadas com lubrificantes.

A secura da boca pode ser evitada com a ingestão de líquidos durante o dia, mascando chicletes sem açúcar e usando um substituto para a saliva que contenha carboximetilcelulose, como enxaguatório bucal. Fármacos que diminuam a secreção salivar (p. ex., anti-histamínicos, antidepressivos e outros anticolinérgicos) devem ser evitadas. Higiene oral criteriosa e visitas regulares ao dentista são essenciais. Os cálculos devem ser prontamente removidos, preservando o tecido salivar. A dor proveniente de glândulas salivares subitamente alargadas é, geralmente, mais bem tratada com compressas quentes e analgésicos. Pilocarpina 5 mg VO tid ou cloridrato de cevimelina 30 mg VO tid podem estimular a produção salivar, mas devem ser evitados para os pacientes com broncospasmo e glaucoma de ângulo fechado.

Ocasionalmente, indica-se um tratamento sistêmico agressivo; este costuma ser reservado para os pacientes com doenças associadas (p. ex., vasculite grave, neurite óptica ou comprometimento visceral). Corticoides (p. ex., prednisona 1 mg/kg VO uma vez/dia) ou rituximabe podem ser necessários na doença grave com vasculite crioglobulinêmica, neuropatia periférica/mononeurite múltipla, edema importante de parótida, comprometimento pulmonar grave ou artrite inflamatória que não responde à terapia não biológica. (Ver também treatment guidelines for rheumatologic manifestations of SS.)

Pontos-chave

  • Suspeitar de SS se pacientes têm olhos secos e que cocem, com boca seca, glândulas salivares alargadas, neuropatia periférica, púrpura ou acidose tubular renal.

  • Confirmar o diagnóstico geralmente de acordo com critérios clínicos específicos.

  • Tratar os sintomas de ressecamento (p. ex., com lubrificantes tópicos) e evitar fatores de ressecamento, especialmente os fármacos que diminuem a função da glândula salivar.

  • Se os pacientes tiverem doença grave (p. ex., vasculite grave ou comprometimento visceral), tratar com corticoides e, às vezes, outros imunossupressores (p. ex., rituximabe).

Informações adicionais

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