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Osteoartrite

(Doença degenerativa articular, Osteoartrite, Osteoartrite hipertrófica)

Por

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A osteoartrite é uma artropatia crônica caracterizada pela ruptura e potencial perda da cartilagem articular, juntamente a outras alterações articulares, como hipertrofia óssea (formação de osteófitos). Os sintomas incluem o desenvolvimento gradual da dor, a qual é agravada por atividade ou estimulada por ela, rigidez que dura < 30 minutos ao acordar e após inatividade e edema articular ocasional. O diagnóstico é confirmado por radiografia. O tratamento engloba medidas físicas, reabilitação, orientação do paciente e fármacos.

A osteoartrite, a doença articular mais comumente encontrada, com frequência apresenta sintomas entre 40 e 50 anos de idade, sendo quase universal (embora nem sempre sintomática) por volta dos 80 anos de idade. Somente metade dos indivíduos com mudanças patológicas de osteoartrose tem sintomas. Abaixo dos 40 anos de idade, a maioria dos casos de osteoartrose de grandes articulações ocorre nos homens e costuma resultar de trauma ou variação anatômica (p. ex., displasia do quadril). A idade predominante nas mulheres encontra-se entre 40 e 70 anos, após a qual os homens são igualmente afetados.

Classificação

A OA é classificada como primária (idiopática) ou secundária a algumas causas conhecidas.

A osteoartrose primária pode estar localizada em algumas articulações (p. ex., condromalacia patelar é uma osteoartrose leve que ocorre em indivíduos jovens). A osteoartrose primária é geralmente subdividida pelo local do envolvimento (p. ex., mãos e pés, joelho, quadril). Se a osteoartrose primária envolver múltiplas articulações, ela é classificada como osteoartrite primária generalizada.

A osteoartrose secundária é resultante de condições que mudam o microambiente da cartilagem. Essas condições incluem trauma significante, anormalidades articulares congênitas, defeitos metabólicos (p. ex., hemocromatose, doença de Wilson), infecções (que causam artrite pós-infecciosa), doenças neuropáticas e distúrbios que alteram estrutura e função normais da cartilagem hialina (p. ex., artrite reumatoide, gota e condrocalcinose).

Fisiopatologia

As articulações normais sofrem pouca fricção com o movimento e não se desgastam com uso típico, uso excessivo ou traumas. A cartilagem hialina é avascular, aneural e alinfática. Ela é composta de 95% de água e matriz da cartilagem extracelular, e somente 5% de condrócitos. Os condrócitos têm o ciclo celular mais longo do corpo (similar às células musculares e do sistema nervoso central). Saúde e função da cartilagem dependem da compressão, descarga de peso e do uso (a compressão bombeia líquido da cartilagem para espaço articular, capilares e vênulas, enquanto libera a cartilagem para reexpandir, hiperidratar e absorver os eletrólitos e nutrientes necessários).

O gatilho da osteoartrose é mais frequentemente desconhecido, mas às vezes a osteoartrite começa com uma lesão tecidual por lesão mecânica (p. ex., lesão do menisco), transmissão de mediadores inflamatórios da sinóvia para a cartilagem ou defeitos no metabolismo da cartilagem. A lesão tecidual estimula os condrócitos a uma tentativa de reparação, o que aumenta a produção de proteoglicanos e colágeno. No entanto, os reforços para a reparação também estimulam a produção de enzimas que degradam a cartilagem, bem como as citocinas inflamatórias, que normalmente estão presentes em pequenas quantidades. Os mediadores inflamatórios desencadeiam um ciclo inflamatório que posteriormente estimula condrócitos e células da membrana sinovial a eventualmente “romperem” a cartilagem. Os condrócitos sofrem morte celular programada (apoptose). Uma vez que a cartilagem é destruída, o osso exposto torna-se queimado e esclerótico.

Todos os tecidos articulares e alguns periarticulares podem estar comprometidos na osteoartrose. O osso subcondral enrijece, depois sofre um infarto e desenvolve cistos subcondrais. As tentativas de reparação óssea produzem esclerose subcondral e osteófitos nas margens articulares. Os osteófitos parecem se desenvolver na tentativa de estabilizar a articulação. A sinóvia se inflama, torna-se espessada e produz líquido sinovial com menos viscosidade e maior volume. Tendões e ligamentos periarticulares se estressam, resultando em contraturas e tendinites. À medida que a articulação diminui mobilidade, os músculos circundantes ficam mais fracos e dão menos suporte. O menisco fissurado pode fragmentar.

A OA da coluna pode, em nível discal, produzir espessamento e proliferação acentuada dos ligamentos longitudinais posteriores, que são posteriores ao corpo vertebral, mas anteriores à medula espinal. O resultado pode ser barras transversas que se ancoram na medula espinal anterior. A hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos amarelos, posteriores a medula óssea, frequentemente comprimem o canal posterior, causando estenose espinal lombar. Por outro lado, as raízes nervosas posteriores e anteriores, gânglios e nervos comuns da medula estão relativamente bem protegidos no forame intervertebral, onde ocupam somente 25% do espaço bem protegido e disponível.

Sinais e sintomas

O início da osteoartrite quase sempre é gradual, geralmente começando com uma ou poucas articulações. Dor é o sintoma mais precoce da osteoartrose, sendo algumas vezes descrita como dor profunda. A dor piora normalmente ao pegar peso e alivia com repouso, mas pode, eventualmente, tornar-se constante. A rigidez vem após se levantar e com inatividade, mas dura < 30 minutos e diminui com movimento. À medida que a osteoartrose progride, a movimentação articular torna-se mais restrita; sensibilidade, crepitação ou sensação de atrito aparecem. A proliferação de cartilagem, osso, ligamento, tendão, cápsulas e sinóvia, associada a quantidades variáveis de derrame articular, finalmente, produz o aumento articular característico da osteoartrose. As contraturas em flexão podem se desenvolver. A sinovite aguda e grave é rara.

A sensibilidade na apalpação e dor com movimento passivo são sinais relativamente tardios. O espasmo muscular e contratura somam-se à dor. O bloqueio mecânico produzido por corpos livres intra-articulares ou meniscos anormalmente localizados pode ocorrer e causar travamento. Também pode se desenvolver deformidade e subluxações.

As articulações mais afetadas na OA generalizada incluem:

  • Articulações IFD e articulações interfalangianas proximais (IFP) (produzindo nódulos de Heberden e Bouchard)

  • Articulação carpometacarpiana do polegar

  • Discos intervertebrais e articulações zigapofisárias nas vértebras cervicais e lombares

  • Primeira articulação metatarsofalangiana

  • Quadril

  • Joelho

A osteoartrose das colunas cervical e lombar pode levar à mielopatia ou radiculopatia. Entretanto, os sinais clínicos de mielopatia são geralmente leves. A estenose espinal lombar pode causar dor lombar ou nas pernas que piora ao andar (claudicação neurogênica, às vezes chamada pseudoclaudicação) ou com a extensão das costas. A radiculopatia pode ser proeminente, mas é menos comum, pois as raízes nervosas e os gânglios são bem protegidos. Insuficiência das artérias vertebrais, infarto da medula espinal e disfalgia devido à compressão esofágica por osteófitos cervicais podem ocorrer ocasionalmente. Sinais e sintomas causados pela osteoartrose geralmente também podem derivar de osso subcondral, estruturas ligamentares, sinóvia, bursa periarticular, cápsulas, músculos, tendões, discos e periósteo, todos os quais são sensíveis à dor. A pressão venosa pode aumentar dentro da medula óssea subcondral e causar dor (algumas vezes denominada “angina óssea”).

A osteoartrose do quadril causa perda gradual da amplitude de movimentos e é mais frequentemente sintomática durante atividades que envolvam descarga de peso. A dor pode ser sentida na região inguinal ou trocantérica, ou referida na coxa e no joelho.

A osteoartrose do joelho causa perda da cartilagem (perda medial ocorre em 70% dos casos). Os ligamentos tornam-se frouxos e a articulação fica menos estável, com dor local proveniente de ligamentos e tendões.

A osteoartrose erosiva produz sinovite e cistos na mão. Afeta primariamente as articulações IFD e IFP. As articulações carpometacarpianas do polegar estão envolvidas em 20% das mãos com osteoartrose, mas as articulações metacarpofalangianas e os punhos geralmente não. Ainda não está claro se a osteoartrose interfalangiana erosiva é uma variação da osteoartrose da mão ou se é um fato isolado.

A OA é esporadicamente progressiva, mas ocasionalmente e de forma imprevisível para seu curso ou regride.

Diagnóstico

  • Radiografias

OA deve ser suspeitada em pacientes com evolução gradual de sinais e sintomas, particularmente em adultos idosos. Se houver suspeita de osteoartrose, radiografias simples devem ser obtidas da maioria das articulações sintomáticas. Radiografias geralmente revelam osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, aumento da densidade do osso subcondral, formação cística subcondral, remodelamento ósseo e derrames articulares. Radiografias dos joelhos com incidência de Merchant e suporte de peso na posição ortostática (incidência tangencial com o joelho flexionado a 30º) são mais sensíveis para detectar estreitamento do espaço articular.

Os exames laboratoriais são normais na osteoartrite, mas podem ser requeridos para descartar outras doenças (p. ex., artrite reumatoide) ou para diagnosticar doença subjacente que cause osteoartrose secundária. Se a osteoartrose causar derrame articular, a análise do líquido sinovial pode, algumas vezes, diferenciar da artrite inflamatória; na osteoartrose, o líquido sinovial é geralmente claro, viscoso e tem 2.000 leucócitos/mcL.

O envolvimento da osteoartrose fora das articulações usuais sugere osteoartrose secundária; avaliações posteriores podem ser necessárias para determinar os distúrbios primários subjacentes (p. ex., endócrinos, metabólicos, neoplásicos ou biomecânicos).

Tratamento

  • Terapia sem fármacos (p. ex., educação, reabilitação e medidas de suporte)

  • Terapia medicamentosa

Os objetivos do tratamento da OA são aliviar a dor, manter a flexibilidade articular e otimizar a função. O tratamento primário inclui fisioterapia, com programas de reabilitação, dispositivos de suporte, exercícios de fortalecimento, flexibilidade, resistência, educação do paciente e modificações nas atividades da vida diária. Terapias adjuvantes incluem tratamento medicamentoso e cirurgia. (Ver também the European League Against Rheumatism's [EULAR] guidelines for nondrug management of hip and knee osteoartrose.)

Medidas físicas

Perda ponderal moderada em pacientes com excesso de peso muitas vezes reduz a dor e pode até mesmo reduzir a progressão da osteoartrose no joelho. As técnicas de reabilitação devem ser iniciadas antes que a incapacidade se desenvolva. Os exercícios (amplitude de movimentos, isométricos, isotônicos, isocinéticos, posturais e de fortalecimento — Fisioterapia (FT)) mantêm a amplitude de movimentos além de aumentar a capacidade de tendões e músculos em absorver estresse durante o movimento articular. Os exercícios podem, algumas vezes, parar ou reverter a osteoartrose de joelho e quadril. Exercícios na água são recomendados porque evitam estresse nas articulações. Os exercícios de alongamento devem ser realizados diariamente. A imobilização por qualquer período prolongado de tempo pode levar a contraturas e piorar o curso clínico. No entanto, poucos minutos de repouso (a cada 4 a 6 h durante o dia) podem ajudar se equilibrados com a prática de exercícios e uso.

A modificação das atividades da vida diária pode ajudar. Por exemplo, um paciente com osteoartrose de coluna lombar, joelho ou quadril deve evitar poltronas muito profundas e reclináveis, pois a postura é ruim e levantar-se é mais difícil. O uso regular de travesseiros sob os joelhos estimula as contraturas e deve ser evitado. Contudo, travesseiros colocados entre os joelhos muitas vezes podem ajudar a aliviar a dor lombar radicular. Os pacientes devem sentar em poltronas com encosto reto, sem reclinar, dormir em colchões firmes (talvez em um suporte duro), usar o banco do carro inclinado para frente e desenhado para maior conforto, fazer exercícios posturais, usar sapatos e tênis adequados e continuar com a atividade física.

Na osteoartrose de coluna, joelho ou articulação carpometacarpiana do polegar, vários suportes podem aliviar a dor e aumentar a função; mas, para preservar a flexibilidade, eles devem estar acompanhados de um programa específico de exercícios. Na osteoartrose erosiva, os exercícios de amplitude de movimentos realizados em água morna, podem ajudar a evitar as contraturas.

Fármacos

A terapia medicamentosa é adjunta ao programa físico. Paracetamoll em doses de até 1 g VO qid pode aliviar a dor e geralmente é seguro. Analgésicos mais potentes, como tramadol ou outros opioides, podem ser necessários; no entanto, esses fármacos podem causar confusão mental nos pacientes mais velhos. A duloxetina, um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina, pode reduzir discretamente a dor causada pela osteoartrose. Capsaicina tópica ajuda aliviar a dor nas articulações superficiais, interrompendo a transmissão da dor.

NSAIDs, inclusive inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou coxibes, podem ser necessários caso o paciente tenha dor refratária ou sinais de inflamação (p. ex., eritema, calor). Os AINEs podem ser usados simultaneamente com outros analgésicos (p. ex., tramadol, opioides), a fim de aliviar os sintomas. AINEs tópicos podem ser importantes nas articulações superficiais, como as das mãos e as dos joelhos. AINEs tópicos podem ser particularmente importantes para os idosos, porque a exposição sistêmica aos AINEs é reduzida, minimizando o risco de efeitos adversos.

Os relaxantes musculares (em geral em doses baixas) ocasionalmente aliviam as dores musculares provenientes do desgaste muscular na tentativa de suportar as articulações com osteoartrose. No idoso, entretanto, eles tendem a causar mais efeitos adversos que alívio.

Corticoides orais não devem ser administrados de maneira regular. Infiltração intra-articular de corticoides de depósito ajuda a aliviar a dor e a aumentar a flexibilidade articular em alguns pacientes; entretanto, testes clínicos mostraram um forte efeito placebo.

Formulações de ácido hialurônico podem ser injetadas no joelho e fornecer algum alívio da dor por períodos prolongados. Não devem ser usados com mais frequência do que a cada 6 meses. O tratamento consiste em uma série de 1 a 5 injeções semanais. A eficácia para pacientes com evidências radiológicas de doença grave é ausente ou limitada e, em alguns pacientes, a injeção local pode causar uma sinovite inflamatória aguda grave. Estudos mostraram que esses agentes têm forte efeito placebo.

O sulfato de glicosamina, 1.500 mg VO uma vez ao dia, tem sido sugerido para aliviar a dor e diminuir a deteriorização articular; o sulfato de condroitina, 1.200 mg, uma vez ao dia também sido sugerido para alívio da dor. Estudos até a presente data mostraram eficácia variada em termos de alívio da dor e nenhum efeito forte na preservação da cartilagem.

Outras medidas adjuntas e terapias experimentais

Outras medidas adjuvantes podem aliviar a dor, como massagem, bolsa térmica, perda ponderal, acupuntura e estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Laminectomia, osteotomia e artroplastia total devem ser consideradas se as abordagens não cirúrgicas falharem.

Terapias experimentais que podem preservar a cartilagem e permitir o enxerto de condrócitos estão sendo estudadas. Ainda não está claro se o uso de adesivos tópicos de lidocaína a 5% alivia a dor. Flavocoxida, um composto derivado de planta, pode ser usada. Poucas informações embasam o uso de injeções de plasma rico em plaquetas na osteoartrose. Alega-se que o tratamento com células-tronco mesenquimais para o reparo da cartilagem produz resultados positivos, especialmente na osteoartrose do joelho (1), mas esse método ainda é considerado experimental e requer confirmação clínica adicional.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017.

Pontos-chave

  • A osteoartrite, a doença articular mais comum, torna-se particularmente comum com a idade.

  • As principais características fisiopatológicas são a ruptura e a perda da cartilagem articular e a hipertrofia óssea.

  • A OA pode comprometer articulações específicas (algumas vezes em decorrência de lesões ou outros problemas articulares) ou ser generalizada (muitas vezes como doença primária).

  • Os sintomas incluem início gradual da dor articular que piora com sustentação de peso ou estresse e alivia com repouso, e a rigidez que diminui com atividades.

  • Confirmar o diagnóstico com os resultados radiológicos como osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, aumento da densidade do osso subcondral, remodelamento ósseo e às vezes formação de cistos subcondrais e derrame articular.

  • Tratar principalmente com medidas físicas que envolvem reabilitação, dispositivos de suporte, exercícios de fortalecimento, flexibilidade, resistência, educação do paciente e modificações nas atividades da vida diária.

  • Tratar de modo adjuvante com fármacos (p. ex., analgésicos, AINEs, relaxantes musculares) e cirurgia.

Informações adicionais

  • European League Against Rheumatism's (EULAR) guidelines for nondrug management of hip and knee OA

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